Sur le web – 2015, semaines 27-35

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1er juillet : la Los Angeles Review of Books  retrace l’histoire de ce qui fut initialement un médicament, le LSD.

1er juillet : un chercheur ayant truqué ses résultats est condamné à près de cinq ans de prison et à rembourser 7 M$. Cela se passe aux Etats-Unis (voir ici).

2 juillet : Ted J. Kaptchuk et Franklin G. Miller nous rappellent dans le NEJM que l’effet placebo n’est pas l’effet zéro. Dans le même numéro, Eric S. Lander définit les nouveaux enjeux médicaux maintenant que l’on peut non plus seulement lire le génome, mais le réécrire avec une grande facilité.

4 juillet : the Guardian analyse le dernier livre de Richard H. Thaler, un des créateurs de l’économie comportementale et auteur du célèbre Nudge. Ili a fait faire un bond en avant conceptuel aux économistes en considérant, contrairement aux théories dites classiques, que l’Homme n’était pas un agent rationnel.

6 juillet : les responsables médicaux des Hospices civils de Lyon font paraître dans le Monde une tribune expliquant pourquoi ils refusent de voter le budget 2015. Leur conclusion : « Les médecins du CHU lyonnais posent un acte public fort et inédit. Ils ne le font pas par corporatisme ou parce qu’ils refusent l’effort. Ils ne le font pas en opposition avec la Direction ou avec les autres corps de métier de l’établissement. Ils le font par attachement viscéral au service public hospitalier et à ses missions. Pour préserver son rôle de formation des médecins de demain. Pour garantir l’excellence du CHU et le rayonnement de sa recherche. Ils le font, surtout, pour que jamais ne soit entamée la qualité des soins prodigués aux patients. »

10 juillet : parution de l’instruction ministérielle définissant la gestion du temps de travail médical dans les structures de médecine d’urgence. Les dispositions principales sont les suivantes :

« – la généralisation du principe du décompte horaire du temps de travail dans les structures de médecine d’urgence (urgences, SAMU et SMUR) ; 

« – la mise en place d’un référentiel national de répartition et de gestion du temps de travail permettant d’identifier, dans le respect du maximum de 48 heures hebdomadaires en moyenne par quadrimestre, un temps dédié au travail clinique posté de 39 heures et un temps réservé aux activités non cliniques à forfaitiser ».

Inutile de dire que ces dispositions introduisent une différence entre urgentistes et autres praticiens hospitaliers, et qu’elle ne manque pas de provoquer des prises de position diverses et surtout des difficultés d’application importantes en raison du manque d’urgentistes (voir ici par exemple la dépêche AFP reprise par La Croix concernant la réaction de notre collègue Stanislas Chaussade).

Le passage suivant « La capacité pour les praticiens exerçant dans ces structures de pouvoir consacrer une partie de leur temps de travail à des activités non postées est essentielle à l’attractivité dans la durée de leur exercice professionnel, à la qualité des soins, à l’amélioration continue de leur pratique ainsi qu’à leur implication dans la vie institutionnelle, compte tenu des sujétions liées à la prédominance d’activités en travail clinique posté et en permanence de soins » est-il spécifique aux urgentistes ?

11 juillet : les consultations virtuelles en plein développement aux Etats-Unis selon le NYT.

13 juillet : un ami me signale le livre Check the Numbers: The Case for Due Diligence in Policy Formation de B. D. McCullough et Ross McKitrick, qui met en garde contre les décisions fondées sur des études dont les données de bases et leurs modalités d’exploitation ne sont pas accessibles, ce qui pose le problème de leur réplication ou de leur vérification. Les exemples montrent que beaucoup de ces études sont largement biaisés. C’est un problème général pour tous les travaux à vocation « scientifique ». Voici le résumé : « Empirical research in academic journals is often cited as the basis for public policy decisions, in part because people think that the journals have checked the accuracy of the research. Yet such work is rarely subjected to independent checks for accuracy during the peer review process, and the data and computational methods are so seldom disclosed that post-publication verification is equally rare. This study argues that researchers and journals have allowed habits of secrecy to persist that severely inhibit independent replication. Non-disclosure of essential research materials may have deleterious scientific consequences, but our concern herein is something different: the possible negative effects on public policy formation. When a piece of academic research takes on a public role, such as becoming the basis for public policy decisions, practices that obstruct independent replication, such as refusal to disclose data, or the concealment of details about computational methods, prevent the proper functioning of the scientific process and can lead to poor public decision making. This study shows that such practices are surprisingly common, and that researchers, users of research, and the public need to consider ways to address the situation. We offer suggestions that journals, funding agencies, and policy makers can implement to improve the transparency of the publication process and enhance the replicability of the research that is published. » Voir ici une liste de publications appelant à cette même transparence en médecine.

14 juillet : lancement sans grand contenu pour l’instant du site Hospitalidée, qui se propose d’évaluer les services hospitaliers comme d’autres sites évaluent les restaurants ou les hôtels.

21 juillet : le site Howmuch.net publie un diagramme très lisible montrant le poids respectif des différentes économies nationales.

21 juillet : l’Insitute for Economical and Clinical Review annonce le lancement d’un programme doté de 5,2 M$ pour étudier comment les nouveaux médicaments sont évalués et comment leur prix est fixé aux Etats-Unis, dans le but de les rendre plus accessibles (voir ici).

22 juillet : le ministère de la santé rend public le rapport Grall  sur les urgences. Extraits : p. 12  « Il faut donc appréhender l’avenir en adaptant la stratégie aux enjeux : conforter et adapter, si besoin, dans un souci permanent de garantir la sécurité, les dispositifs permettant la prise en compte de façon différenciée l’urgence vraie et les demandes de soins non programmées en mobilisant tous les acteurs dans un cadre territorial, dans le cadre d’un pilotage opérationnel par la plateforme de régulation médicale. » ; p. 15 « Ainsi, ce n’est pas tant la prise en charge des «vraies urgences » qui pose problème et provoque l’affluence dans les services d’urgence, que les demandes de soins non programmés dont la nature est variée, reposant sur des situations diverses (maladies chroniques, personnes âgées, détresse psychique ou sociale, ressentis divers…) et qui, souvent, pourraient trouver réponse adaptée auprès d’autres structures et/ou d’autres professionnels. Cette dichotomie de prise en charge entre urgences réelles et autres demandes de soins non programmés est une des causes du « malaise » des médecins urgentistes. En effet, leur formation de spécialiste de l’urgence s’accommode difficilement, et qui plus est au long cours, de la réalité de leur exercice, dans un contexte d’exigence de la part de la population. » ; p. 23-24 « Sur la base d’une régulation médicale, pivot du dispositif, il pourrait être revu la stratification des niveaux des structures d’accueil des « urgences ». Ceci permettrait de graduer l’adressage optimal des patients selon leur état. Ainsi, il pourrait être distingué trois types de structures représentant quatre niveaux de prise en charge:

  1. Des services d’urgence : la plupart territoriaux correspondant à la prise en charge des urgences communes disposeraient d’un plateau technique adéquat et de spécialistes. Ces services correspondent assez bien avec les services actuels à forte activité. Ces services d’urgence pourraient parfois, selon les cas, être localisés uniquement dans l’établissement siège du GHT. Il faut également souligner un niveau de recours régional avec des services d’urgence qui auraient directement accès à des activités de recours spécialisées : chirurgie cardiaque, neurochirurgie, etc.…
  2. Des antennes de service d’urgence, dont l’ouverture serait de principe permanente, des adaptations d’amplitudes par dérogation de l’ARS étant possibles après avis du comité du réseau territorial décrit plus haut. Ces antennes doivent s’inscrire dans une relation formalisée avec les services d’urgence territoriaux et n’ont pas vocation à prendre en charge toutes les urgences, en fonction de leur plateau technique et de leur ressource médicale spécialisée. La télé imagerie doit être développée et constituer l’épine dorsale du lien fonctionnel avec les services d’urgences territoriaux.
  3. Des centres de soins non programmés (CNSP) ou centres de soins immédiats. Ces unités labellisées par l’ARS figureraient dans le répertoire opérationnel des ressources et s’inscriraient dans le réseau territorial d’accès aux soins non programmés. Cette labellisation permettrait que soient orientés par la régulation médicale, amenés éventuellement par les transports sanitaires, dans le cadre d’une évolution de la réglementation, les patients pouvant en relever. Pourraient être ainsi dûment labellisés des maisons de santé, des établissements de santé privés ou publics. Selon les cas certains services d’urgence à faible activité (< 8 à 10000 passages) pourraient évoluer et être transformés en CSNP. Il n’y aurait pas de financement spécifique de la structure mais une majoration des actes par une lettre clé ad hoc. Ces unités fonctionnelles auraient un intérêt de proximité et de filière courte (petite traumatologie). Leurs horaires de fonctionnement seraient définis et contractualisés dans le cadre du réseau. »

25 juillet : comme le rappelle The Economist, les « preuves » d’efficacité des médicaments, nouveaux ou anciens, sont parfois remises en question lorsqu’on prend en compte les biais de publication et les données des essais non publiés, le plus souvent négatifs.

27 juillet : un article du JAMA affirme ceci : « Drug Manufacturers’ Delayed Disclosure of Serious and Unexpected Adverse Events to the US Food and Drug Administration. »

27 juillet : nous apprenons que 700 génériques fabriqués en Inde ne seront plus commercialisés à partir d’août en raison de leur mauvaise qualité (voir ici).

31 juillet : le tribunal administratif confirme en appel la responsabilité de l’Etat dans l’affaire du Médiator et considère que le produit aurait dû être interdit dès 1999 (voir ici).

2 août : un tweet attire l’attention le site Our World In Data, avec de remarquables courbes et cartes sur l’évolution de la situation sanitaire mondiale depuis des siècles.

3 août : « Avant de partir le roi d’Arabie saoudite pourrait payer ses factures de 3,7 millions d’euros aux hôpitaux de Paris Un geste de politesse! » Par ce raccourci approximatif, Patrick Pelloux a d’un seul tweet lancé la presse sur la piste des impayés des malades étrangers soignés à l’hôpital public, notamment à l’AP-HP (voir par exemple ici).

4 août : dans sa série « Sur le sentier de la guerre : 1791-2015 : qu’est-ce qui fait bouger les médecins ? », le Quotidien du Médecin revient sur la manifestation des hospitaliers du 28 avril 2009, avec en lien une vidéo qui se regarde avec une pointe de nostalgie.

4 août : les prévisions concernant la population mondiale communiquées par The Economist : 9,7 Md d’habitants en 2050.

5 août : le Conseil constitutionnel a censuré l’article de la loi Macron qui assouplissait la loi Evin sur la publicité en faveur de l’alcool, considérant qu’il s’agissait d’un cavalier législatif (voir ici). Le lobby de l’alcool en est pour ses frais, mais il reviendra à la charge à la première occasion.

6 août : le centre hospitalier de Valognes décide de fermer ses urgences faute de médecins en nombre suffisant (voir ici cet épisode et ses suites).

9 août : selon le New York Times, l’entreprise Coca-Cola subventionne largement des travaux « scientifiques » tendant à passer sous silence les méfaits des boissons sucrées sur la santé et incitant les populations à faire plus d’exercice.

12 août : un article fouillé de la Croix sur l’accueil des patients étrangers en France, avec cette déclaration de Guy Vallancien : « Et si un patient arrive à 20 heures à l’aéroport, il faut qu’il puisse être reçu en consultation à 21 heures. » Ceux à qui on demande un délai de plusieurs mois pour une simple consultation hospitalière apprécieront. Lire aussi l’entretien avec Loïck Menvielle intitulé « Le monde est devenu un grand supermarché de la santé ».

12 août : un article du Lancet indique que la musique avant, pendant ou après une intervention chirurgicale diminue la douleur et l’anxiété, ce que salue immédiatement France musique.

13 août : les Echos ont eu accès aux propositions de Dominique Polton, chargée d’un rapport sur l’évaluation des produits de santé par Marisol Touraine. S’oriente-t-on vers un taux unique de remboursement ? Réponse en septembre.

13 août : la DREES publie les résultats d’une enquête un jour donné aux urgences montrant, comme la presse l’a abondamment repris, que « sept patients sur dix attendent moins d’une heure avant le début des soins ». On peut discuter de la méthodologie et de la fiabilité des résultats. On peut surtout se demander si l’obsession des flux ne devrait pas laisser place à l’obsession de la qualité des soins. Il est bien de ne pas trop attendre aux urgences, même si la majorité des soins requis n’a rien d’urgent (comme le souligne le rapport Grall cité ci-dessus), mais il est mieux d’y être bien pris en charge, et de cela l’enquête ne dit rien, passant à côté de l’essentiel.

13 août : un texte du NEJM sur la décision thérapeutique partagée et le souhait de certains patients de s’en remettre à l’avis du médecin, sans porter le poids de la décision. Les patients ne sont pas toujours des experts (sur le même sujet voir cette diapositive postée le 5 juillet dernier).

14 août : un article paru dans BMC Medicine montre que les effets indésirables graves recensés sur le site ClinicalTrials.gov ne se retrouvent pas toujours dans les publications de ces mêmes essais.

17 août : Christophe Devys, mathématicien et technocrate à la formation et au parcours très larges (voir ici et pour une présentation complète), prend ses fonctions de directeur général de l’Agence régional de santé d’Ile-de-France en succédant à Claude Evin, touché par la limite d’âge.

19 août : Public Health England publie un rapport préconisant l’usage de la e-cigarette, qui serait « 95 % moins dangereuse que le tabac », affirmation aussitôt reprise dans le monde entier. Comme le souligne le Lancet dans son commentaire offusqué, ce chiffre provient d’une évaluation au doigt mouillé d’un petit groupe d’experts, dont certains ayant des liens d’intérêts avec les fabricants d’e-cigarettes.

27 août : le Journal officiel publie l’arrêté autorisant le remboursement à partir du 1er septembre de l’Avastin dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, produit qui bénéficie d’une recommandation temporaire d’utilisation dans cette indication. Il est 15 fois moins cher que le Lucentis, lequel coûte plus d’un million d’euros par jour à la sécurité sociale. La bagarre n’est pas terminée puisque le laboratoire Roche conteste cette décision.

27 août : l’état sanitaire du monde dans l’étude The Global Burden of Disease Study 2013 que publie le Lancet.

28 août : la revue Science publie un travail montrant qu’en psychologie aussi, les résultats pourtant considérés comme acquis ne sont pas toujours reproductibles (voir ici le commentaire paru dans The Atlantic).

29 août : dans un entretien pour Mediapart, Yves Clot, titulaire de la chaire de psychologie du travail au Conservatoire national des arts et métiers, analyse les impasses du dialogue social et offre des pistes pour en sortir. Il explique pourquoi la source principale des risques psycho-sociaux est l’empêchement de bien faire son travail, et comment on voile les difficultés à définir la qualité et l’organisation du travail en les « pasteurisant » par le recours aux procédures. Une réflexion qui s’applique pleinement aux soins et à l’hôpital.

30 août : le mois se termine tristement par la disparition d’Oliver Sachs (lire ici et ).

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