Sur le web – 2015, semaines 22-26


Aux Etats-Unis, la formation par compagnonnage des jeunes médecins a subi la même évolution qu’en France (voir ici l’article de la New York Review of Books : règlementation limitant la durée du travail et mettant en péril la continuité des soins, pression financière et surcharge de travail, épuisement professionnel et souffrance au travail, dictature des procédures, manque de temps pour approfondir l’expérience clinique, débauche d’examens complémentaires inutiles et coûteux, dévalorisation des fonctions d’enseignement dans les carrières… Extraits : « Members of the faculty were under pressure to increase their clinical productivity and to obtain research funding, and for the most part, they were promoted and paid on the basis of these income-generating activities, not teaching. Ludmerer writes that some faculty members “noted sardonically that the surest way not to receive tenure in a clinical department was to win an award for teaching.” […]For example, many teaching hospitals provide their residents with “protocols” (often in the form of flow diagrams, or prewritten orders for tests and treatments) for common problems such as chest pain, pneumonia, heart failure, and stroke. While protocols may make residents more efficient and provide a basic safety check, they also devalue innovation and individual initiative, and discourage thoughtful consideration of unusual or unique features of individual patients. As Ludmerer points out, while standardization may impose a floor on performance, it may also impose a ceiling. With so little time to think about patients, we would order batteries of tests roughly corresponding to whatever anatomic area was brought to our attention, sometimes before we’d even seen the patient. This was the only way to make sure (we hoped) that we wouldn’t “miss anything.” The tendency to overtest began as a survival technique, but by the end of residency it was ingrained as a style of practice—and this excessive use of tests is one driver of health costs.[…] Today, half of residents (and more in some specialties) experience “burnout,” a syndrome of emotional exhaustion with feelings of alienation from patients and low personal accomplishment.[…] Residency programs responded to the new regulations with ingenious, byzantine schedules designed to eliminate the peaks of workload by spreading it as evenly as possible among the house officers, including interns. But these fragmented schedules require frequent handoffs (in which a patient is transferred from one resident to another), which themselves create extra work and increase the risk of error. […] This may sound overstated, but the stakes are indeed high: doctors are only as good as their training. Medical education is essentially a verbal tradition: knowledge is imparted by physicians talking and demonstrating what they mean at the patient’s bedside much more than through the written word. »

Le président Obama restera dans l’histoire pour sa réforme du système de santé américain appelée communément Obamacare. Comme il le rappelle dans son discours prononcé le 25 juin dernier après la décision de la Cour suprême des Etats-Unis de juger constitutionnelles les subventions fédérales pour aider les citoyens américains à payer leur assurance santé, l’Affordable Care Act concrétise un projet séculaire et donne de bons résultats. Toutes les prévisions apocalyptiques de ses adversaires se sont révélées fausses, comme le rappelle P. Krugman sur son blog : « The Affordable Care Act is now in its second year of full operation; how’s it doing? The answer is, better than even many supporters realize. Start with the act’s most basic purpose, to cover the previously uninsured. Opponents of the law insisted that it would actually reduce coverage; in reality, around 15 million Americans have gained insurance. » Pour autant, la sécurisation juridique de l’ACA n’est pas totale et d’autres contestations de ses dispositions sont pendantes devant les tribunaux (voir le détail ici).

Le retour du plein emploi est illusoire. The Atlantic explore l’hypothèse inverse : un monde sans travail, tout aussi illusoire : « What does the “end of work” mean, exactly? It does not mean the imminence of total unemployment, nor is the United States remotely likely to face, say, 30 or 50 percent unemployment within the next decade. Rather, technology could exert a slow but continual downward pressure on the value and availability of work—that is, on wages and on the share of prime-age workers with full-time jobs. Eventually, by degrees, that could create a new normal, where the expectation that work will be a central feature of adult life dissipates for a significant portion of society. » Voir ici un article du même périodique sur la semaine de quatre jours.

Le secteur de la surveillance à visée universelle a de beaux jours devant lui. Le reportage d’Arte nous montre comment quelques hackers peuvent en quelques minutes percer votre intimité et en connaître sur vous plus que vous n’en connaissez vous-même. Les métadonnées sont aussi parlantes que les données, notamment en matière médicale. Le secret médical risque de devenir une notion vidée de substance. Une petite vidéo nous explique en quoi les métadonnées en disent très long sur chacun de nous, y compris sur ce qui relève du secret médical.

Dans le NEJM le Dr P. A. Ubel souligne combien les décisions thérapeutiques ne peuvent pas reposer uniquement sur les “données actuelles de la science”, mais aussi sur les valeurs du patient, rejoignant notre collègue anglais Bill Fulford, grand promoteur de la value-based practice, en complément à l’evidence-based medicine, dont le créateur, David Sackett, vient de nous quitter (voir ici). Voici ce qu’écrit le DR P. A. Ubel : “This distinction between facts and value judgments has long been emphasized by experts on decision making, and not just in the medical domain. In the mid-1970s, amid substantial public debate about the proper role of scientific advisors in the government, Kenneth Hammond and Leonard Adelman wrote an article explaining that the integration of facts and values cannot be accomplished using science alone but also requires value judgments.3 They described a 1974 controversy that was mishandled in part because the community turned a problem over to scientists without recognizing that there was no purely scientific answer to the question at hand. […] Good decision making requires familiarity with decision-relevant facts and recognition of the values relevant to weighing the pros and cons of the alternatives. If physicians or medical societies — in presenting treatment alternatives to patients or developing guidelines laying out the standard of care — fail to recognize when they have gone beyond the medical facts to make value judgments, they will harm patients by taking viable choices away from them.” Dans un blog sur l’avenir de l’EBM, le Pr Paul Glasziou, professeur d’EBM en Australie, fait une petite place à cette décision partagée.

Un clinique sans médecins vient d’ouvrir au Québec, tenue par des infirmières clinicienne : « Les services offerts sont de l’ordre des urgences mineures (traitement et prévention), tels le dépistage et le traitement des ITSS (infections transmises sexuellement), les soins de plaie et de lacération, les douleurs à la gorge, la contraception, les maladies infectieuses infantiles et autres. « Nous répondons à des besoins ponctuels. Très bientôt, nous offrirons aussi des services de santé voyage, avec service de vaccination », ajoute Mme Huot », nous apprend Accès. De son côté, le National Health Service envisage de créer un corps d’infirmières associées pour seconder les infirmières dans certaines de leurs tâches, selon The Gardian. Le Premier ministre du Royaume-Uni souhaite que le NHS offre les mêmes prestations et services sept jours sur sept. Un éditorial du Lancet commente : « Increased mortality and morbidity attributed solely to hospital admission at night or at the weekend is an unacceptable lottery that no patient should face. The current strategy of staffing out-of-hours hospitals and general practices with the minimum number of often inexperienced staff is a drive for cost efficiency that benefits neither patient nor doctor. […] However, the ambitious aim to combine flexible access with clinical excellence on a nationwide scale is also a challenge that will need realistic consideration of resources and efficiency. Most importantly, NHS staff must feel empowered to rise to the challenge. Although they have the expertise to succeed, staff will need far better resources, investment, and appreciation to avoid exploitation by the complex shift patterns a seven-day service will demand. Given past concerns, the government’s stated commitment to the NHS is welcome. But we should nevertheless be vigilant. Only when the NHS is appropriately re-invigorated by funding, staffing, and leadership will it meet the growing demands for universal health care in a sustainable and patient-oriented way. »

Le cabinet Astarès, fondé par un économiste, officine de pré-lobbying, nous donne une vision (orientée et sans originalité) de la médecine en 2030. Un extrait que vont apprécier mutuelles – qui sont confortées au plus haut niveau, selon les Echos – et compagnies d’assurances : « La sanctuarisation d’une solidarité complète sur les risques médicaux les plus affligeants, et suffisante sur les risques plus légers, passe par une refonte du mode de financement, un resserrement du champ de la couverture publique et, enfin, par une gouvernance collégiale du système tenue par les financeurs, publics comme privés. A ces égards, le rôle des assureurs privés devrait se développer à l’horizon 2030 en même temps que leur poids dans le financement de la santé. D’une position de « payeurs aveugles » à faible valeur ajoutée, ils adopteront progressivement une position plus affirmée de « payeurs régulateurs » à forte valeur ajoutée. (p. 39) » Est-il besoin de préciser que parmi les rares personnes auditionnées – sept seulement – se trouve notamment un ancien salarié d’AXA aujourd’hui chez Malakoff Médéric ?

Les facteurs d’impacts nouveaux sont arrivés. La chasse aux auto-citations est ouverte, comme le signale Phil Davis sur son blog : « This year, 272 journals will receive their first Impact Factor. The JCR will also suppress 39 titles –29 for high rates of self-citation and 10 for “citation stacking,” a behavior that resembles a citation cartel. »

Dans un rapport que trois institutions allemandes consacrent à la santé publique outre-Rhin, il est dit p. 26 : « Attempts to study and reduce obesity exemplify how many public health challenges are linked with commercial interests of transnational companies (for example, in production of food and soft drinks) – these are now referred to as the commercial determinants of health. The impact of the commercial environment as a social determinant of health warrants much more research. » Dans notre pays, en raison de « l’environnement commercial », la santé publique a subi un revers déploré par beaucoup lorsque la loi Evin sur la publicité en faveur de l’alcool a été assouplie. Voici les propos que notre collègue le Pr Agnès Buzyn, présidente de l’Institut national du cancer, a tenus pour la Croix : « Ces élus donnent l’impression d’être totalement déconnectés des enjeux de la santé publique en France. Chaque année, dans notre pays, l’alcool est à l’origine de 49 000 décès. Et c’est aujourd’hui, la deuxième cause évitable de mortalité par cancer après le tabac. Tous les ans, l’alcool entraîne 15 000 décès par cancer: 70% d’entre eux sont des cancers des voies aéro-digestives supérieures, c’est à dire de la bouche, du pharynx, du larynx ou de l’œsophage. Mais beaucoup de Français ignorent que l’alcool provoque bien d’autres types de cancers : 24% des cancers du foie, 20% des cancers colo-rectaux et même 17% des cancers du sein. […] C’est inacceptable pour la santé publique lorsqu’on connait l’impact de la publicité, notamment auprès des jeunes. Une analyse de plus de 13 études internationales, portant sur plus de 38 000 jeunes, montre ainsi clairement un lien significatif entre la publicité et l’augmentation de la consommation, notamment chez les jeunes. C’est irresponsable de vouloir toucher ainsi à la loi Evin dans un pays comme le nôtre où la consommation d’alcool demeure l’une des plus élevées d’Europe. »

Sur son blog, notre collègue Jean-Pascal Devailly attire notre attention sur un article de Henry Mintzberg dénonçant les mythes en politique de santé.

Dans son rapport annuel sur la situation et les perspectives des finances publiques, la Cour des comptes dit à propos des hôpitaux : « La situation financière des hôpitaux publics et privés participant au service public s’est dégradée en 2014 : le déficit, mesuré sur la base des données encore provisoires de la comptabilité générale se serait élevé à 260 M€, en aggravation de 160 M€ par rapport à 2013. Le non-versement en fin d’année de 250 M€ de dotations hospitalières pour couvrir les risques de dépassement de l’ONDAM liés aux dépenses de traitement de l’hépatite C a pu contribuer au creusement du déficit. Le déficit représenterait 0,33 % des produits d’exploitation contre 0,13 % en 2013. La masse salariale aurait crû de 2,7 %, avec une progression des effectifs estimée à 0,8 %. Les investissements hospitaliers continuent de se réduire, pour atteindre 4,6 Md€ en 2014, alors qu’ils dépassaient 6,5 Md€ en 2009. Ils ont été financés aux trois quarts par la capacité d’autofinancement (3,5 Md€), pourtant en réduction de 8 % en 2014, ce qui a permis, pour la première fois depuis 15 ans, de stabiliser l’encours de dette à 29,2 Md€. » Ce n’est pas brillant, surtout pour l’avenir en raison de la faiblesse de l’investissement, inférieur de 30 % en euros courants, et de 34 % en euros constants à ce qu’ils étaient il y a 5 ans. La fédération hospitalière de France de son côté accuse « les pouvoirs publics », c’est-à-dire le gouvernement, d’organiser le déficit des hôpitaux dans un communiqué virulent.

Une des mesures phare du projet de loi de santé consiste à créer obligatoirement des groupements hospitaliers de territoire, principalement pour faire des économies, au prétexte de meilleure organisation ou de « parcours de soins ». L’ancien directeur général de l’ARS de la région Rhône-Alpes s’interroge, selon l’Agence de presse médicale : « Christophe Jacquinet, qui a dirigé les ARS Picardie puis Rhône-Alpes entre 2010 à 2014 et préside aujourd’hui le cabinet Santéliance Conseil, a indiqué qu’il avait un double avis sur les GHT, « positif et négatif ». Il a salué l’obligation qui sera faite aux hôpitaux d’adhérer à un GHT. « De ce point de vue-là, cela va dans le bons sens », a-t-il commenté. Mais pour lui, le dispositif tel qu’il est prévu présente « deux faiblesses ». Le premier point de faiblesse est de « dire aux directeurs d’hôpitaux ‘débrouillez-vous' », « dans un contexte social et politique compliqué », en particulier avec la perspective des élections présidentielles de 2017. Actuellement, « toutes les ARS reçoivent des consignes pour éviter les restructurations hospitalières dans le contexte politique dans lequel on rentre », a affirmé Christophe Jacquinet. Pour lui, la question sur les GHT est: « pour quoi faire? ». Il a estimé que l’étude d’impact du projet de loi de santé était « extrêmement lapidaire » sur les GHT et « ne parlait pas d’accès aux soins et de restructurations ». Il a observé qu’en revanche, cette étude évoquait un objectif d’économies chiffrées à 400 millions d’euros sur trois ans, dont 270 millions par une réduction du coût des fonctions techniques, administratives et logistiques, 50 millions par une diminution de l’intérim médical et 38 millions par une baisse du nombre des gardes et astreintes. « Si l’enjeu est de permettre aux établissement d’être plus forts alors que l’Ondam [objectif national des dépenses d’assurance maladie] ne progressera que de 1,75% et de mieux gérer les équipes médicales, alors qu’est-ce qu’on attend? A-t-on besoin des GHT? », a demandé l’ancien DG d’ARS. « Le vrai sujet est de quelle façon les autorités de tutelle et le ministère de la santé prennent leurs responsabilités », a-t-il insisté. « On est en train d’inventer un dispositif juridique qui a de la valeur. Mais on pourrait aller plus vite si on avait l’audace de reconnaître que les ressources allaient baisser et que l’enjeu est le regroupement des plateaux techniques », a-t-il déploré. « Ça va être difficile pour des établissements d’accepter d’aggraver leur déficit en arrêtant des activités », a-t-il également observé. »

Quand le compte qualité (sic) n’y est pas, la bureaucratie sanitaire se défonce. Lu dans le Journal officiel du juin : « A tout moment, la HAS, si elle estime que les conditions ne sont pas réunies pour assurer le déroulement d’une procédure de certification, peut prendre une décision de suspension temporaire de la procédure. L’établissement reste tenu de produire son compte qualité. La HAS en informe le représentant légal de l’établissement ainsi que l’autorité de tutelle concernée et publie cette décision sur son site internet. Elle définit avec l’autorité de tutelle les conditions nécessaires à la reprise de la procédure au plus tard dans un délai de six mois à compter de la décision de la HAS.» A l’article 8.3, le mot: «également» est supprimé de la dernière phrase. Après l’article 8.4 est ajouté l’article 8.5 suivant, intitulé «Production d’un compte qualité supplémentaire»: «Lorsque l’établissement est certifié avec une plusieurs obligations d’amélioration ou lorsque la HAS sursoit à statuer à la certification en raison de réserves, l’établissement est tenu de produire un compte qualité supplémentaire dans un délai de douze mois maximum à compter de la notification de la décision de certification à l’établissement. L’analyse de ce compte qualité peut conduire la HAS à modifier les dates habituelles d’envoi des autres comptes qualité », etc.  Pour mettre en perspective cette incontinence réglementaire relative aux menées dérisoires de la HAS, rappelons que selon le Pr Laurent Degos : « Après trente années pendant lesquelles les agences de régulation du monde ont sélectionné des indicateurs pour comparer les hôpitaux, base des palmarès qui font la une des journaux, où l’assurance maladie rétribue la « performance » du médecin, la question centrale est de savoir si ces critères correspondent à un mieux pour le malade. Hélas non ! Les indicateurs évaluent le suivi de procédures, de normes ou de protocoles et les études n’ont montré aucune corrélation entre ces indicateurs et le résultat clinique final comme la mortalité, les complications, les handicaps et la qualité de vie. » Autrement dit, la HAS ferait bien de s’intéresser moins à son autorité et davantage à la santé.

Comme nous l’apprend Libération, un ancien élève de l’école nationale d’administration chasse l’autre comme directeur de cabinet de Mme Marisol Touraine, et la rumeur annonce qu’un autre ancien élève de l’ENA risque d’arriver à la tête de l’ARS d’Ile-de-France : « Claude Evin pourrait être remplacé par Christophe Devys, ancien conseiller social de Lionel Jospin puis de Jean-Marc Ayrault à Matignon. »

Une manie se répand chez certains directeurs d’hôpital lorsque leur action ou leur inaction est dénoncée par un praticien de leur établissement, la manie procédurière (syndrome bien connu des psychiatres), et plus exactement les plaintes pour « diffamation ». Nous connaissions le cas de Saint-Malo et de Saint-Maurice, deux procès perdus par une administration susceptible. Voilà maintenant le tour de Strasbourg, dont le CHU poursuit le Pr Christian Marescaux. On croit rêver.

Les propositions du mouvement de défense de l’hôpital public pour sortir l’hôpital de la crise gagnent du terrain. M. Gérard Vincent, délégué général de la fédération hospitalière de France a déclaré sur Radio France International au cours de l’émission « Priorité santé » qu’il pourrait les signer (à partir de la mn 36). Au cours de la même émission, M. Michel Rosenblatt, secrétaire général du Syncass-CFDT, premier syndicat de directeurs d’hôpital, a partagé l’essentiel des remarques faites par nos collègues Julie Peltier et André Grimaldi. Michel Rosenblatt a également signé à titre personnel la charte pour une santé solidaire. Un peu d’espoir que les alternatives raisonnables finissent par s’imposer.

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