Réforme du Financement de l’Hôpital

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Intervention de Michel Rosenblatt, SYNCASS CFDT, le 29/01/2016 devant la commission présidée par Olivier Veran.

Il y a quelques années, je fêtais la Saint-Sylvestre avec un ami, chef de service de réanimation pédiatrique. Il me racontait un audit dans son service, le seul d’une grande zone urbaine. En substance : « le service répond à une besoin avéré, son organisation est efficace et de qualité, mais son niveau d’activité est un peu trop juste ». Il demandait alors si cela suggérait le regret qu’il n’y ait pas… un peu plus de maladies graves, de drames domestiques ou d’accidents de la route, pour augmenter l’activité du service.

Ce bref résumé illustre bien le sujet : oui, il faut un service de réanimation pédiatrique dans une grande agglomération pour répondre aux besoins de prise en charge. Mais non, il ne faut pas que son activité soit la plus élevée possible, mais bien la plus faible possible !

Lorsque l’activité est celle d’un service public, un financement par une dotation, couvrant les coûts, indépendamment de l’activité, se justifierait pour hospitaliser le moins possible. A l’inverse, un financement à l’activité, si elle est insuffisante, peut générer un déficit, ce qui nous est interdit. Il peut entraîner d’autres comportements, dont des hospitalisations inadaptées. Ainsi, un modèle de financement n’est jamais neutre. Tout modèle, qu’on le veuille ou non, tend à conditionner l’organisation de l’activité, donc la structuration hospitalière. Il affecte ainsi la position des acteurs internes.

De manière synthétique, avec le prix de journée, il y avait un intérêt apparent à prolonger les séjours, mais dès 1983, cela pouvait ensuite diminuer le tarif, puisque les dépenses ont alors été plafonnées. La dotation globale, c’est-à-dire le plafonnement des recettes, pouvait entraîner un freinage de l’activité, puisque celui-ci permettait de rester dans le budget, mais en réalité, la chute des points ISA venait ensuite diminuer les ressources. Avec la T2A, le même phénomène d’adaptation des comportements se constate, mais appelle aussi des réserves : la construction du modèle fait qu’avec la baisse systématique des tarifs de T2A, il est, en réalité, demandé aux établissements d’augmenter l’activité annuellement, juste pour maintenir les recettes et sans nécessairement dégager des marges pour autant.

C’est dire qu’on ne peut pas considérer un modèle de financement uniquement dans son principe, mais qu’il faut aller au-delà de la construction théorique de l’outil, pour voir comment il est utilisé, tant par les pouvoirs publics et le planificateur, que par les acteurs.

J’insiste sur ce point : une allocation des ressources n’est jamais neutre, elle ne vient pas seulement rémunérer les prises en charge, elle contribue aussi à les organiser. Les pouvoirs publics s’en servent pour planifier, c’est-à-dire pour réorienter les activités sur le territoire et pour inciter ou dissuader certains types de prise en charge (ambulatoire/hospitalisation complète, par exemple). Les établissements et les acteurs en tiennent compte, pour se mettre en adéquation avec ce que permet le financement. Cela a évidemment des limites.

Tout modèle contient aussi des risques de dérives, en permettant des utilisations abusives, c’est-à-dire d’en tirer un bénéfice indu par rapport à ce que l’allocation devrait légitimement financer. Mais il est important de distinguer ce qui relève de la construction du modèle, c’est-à-dire les conséquences dont leurs auteurs ont délibérément décidé, et ce qui est le fait de l’adaptation par les opérateurs concernés, qui subissent le modèle.

Ces derniers, qu’ils soient gestionnaires ou médecins, se trouvent pris dans un dilemme, qui peut être managérial ou médical mais qui est inévitablement éthique, au sens où il induit des arbitrages, qui peuvent conduire à opposer l’intérêt général de la collectivité et l’intérêt particulier de l’établissement, du pôle ou du service. Et aussi à ne pas répondre de manière pertinente à l’intérêt du patient. Il peut, parfois, être difficile de mesurer si le comportement qui est induit constitue une réponse justifiée ou une réponse abusive.

Prenons un exemple, la sélection des patients. Elle est souvent présentée comme une dérive, pour privilégier des prises en charges, dont le coût de revient est inférieur au tarif : on dégage alors une marge bénéficiaire. On peut toujours suggérer que c’est le cas de la clinique, et qu’elle ira dans la poche de l’actionnaire et alimenter quelques controverses. Mais cette sélection, en dégageant une ressource, peut aussi équilibrer des segments d’activités déficitaires, ou permettre des provisions. A l’inverse, qui va essayer de recruter les patients les plus lourds possibles, qui sont pourtant ceux qui ont le plus besoin de nous ? Une réponse théorique serait un tarif mieux conçu, c’est-à-dire suffisamment fin pour correspondre au coût réel ou financer le surcoût de chaque patient. En pratique, cela n’est guère possible, on l’a vu avec l’expérience des niveaux de sévérité. La réponse concrète est alors d’avoir une diversité suffisante des profils de patients pour permettre un équilibre global, que ce soit à l’intérieur d’un GHS ou plus largement sur l’établissement.

Les choix publics reportent sur les établissements des contradictions qui ne sont pas assumées au niveau supérieur. On leur demande de traiter et de résoudre des problèmes qui ne devraient pas arriver jusqu’à leur échelon, car correspondant aux arbitrages nationaux et régionaux. Les acteurs s’adaptent à ces choix et en tiennent compte dans leur propre organisation. Certaines pratiques sont évidemment critiquables :

La segmentation des séjours, permettant des GHS successifs pour augmenter les recettes. L’assurance maladie s’en émeut, mais dispose des moyens de mesurer les pratiques et de réagir.

La surévaluation dans le codage. Certaines formations pour maximiser les codages proposent même des pratiques frauduleuses, en réponse au « trucage » des tarifs. Les cliniques s’y livrent fréquemment. La complexité excessive entraîne aussi des erreurs requalifiées à tort en fraude.

La suractivité par l’élargissement des indications jusqu’au plein emploi des facteurs de production qui sont ici déterminés par le niveau de densité en médecins.

La réorientation ou la concentration des activités sur des segments rentables et l’abandon des activités plus coûteuses que la rémunération apportée par les tarifs. La réduction du case-mix est un moyen connu de limitation des coûts, mais au détriment de la prise en charge.

L’utilisation croissante de la liste en sus, en substitution de dispositifs ou de produits inscrits dans les tarifs.

La sélection de clientèle, pour éviter les patients les plus coûteux au sein d’un même GHS ou pour réorienter l’activité vers des segments plus rémunérateurs.

L’externalisation d’actes, reportant sur la ville les examens d’imagerie ou de laboratoire avant l’admission. Les honoraires médicaux en sus du tarif, en clinique, en sont une autre forme.

Parallèlement, il est demandé au gestionnaire d’équilibrer les comptes et d’éviter un déficit, malgré les coupes budgétaires annuelles. Il leur est demandé de dégager des excédents, à travers un taux de marge brute, permettant des investissements. Sauf que ce n’est guère possible qu’en réduisant les effectifs et impose des pratiques pouvant devenir douteuses. Cette pratique largement imposée au management, dès lors que les autres moyens de l’équilibre financier sont exclus, peut prendre des formes nombreuses et d’effet variable :

La réduction des ressources, et d’abord des effectifs, si possible en maintenant l’activité. Elle a été possible, lorsqu’une certaine aisance prévalait, et reste menée, que le fonctionnement le permette ou non. La création d’activités nouvelles a, globalement, compensé les mesures prises, importantes dans certains établissements, parfois au prix de conflits lourds.

Le développement de l’emploi précaire, constaté nationalement avec l’accroissement du nombre de contractuels. Il vise à contenir le coût salarial en maintenant des rémunérations de début de carrière et à disposer d’un volant de flexibilité en cas de nécessité de faire varier l’effectif.

L’externalisation de certaines prestations, pour réduire leur coût, notamment logistiques et hôtelières (restauration, blanchisserie, ménage, transports, approvisionnements…).

La réforme des personnels usés, dans le cadre de la règlementation permettant la retraite pour invalidité, plutôt que l’adaptation, plus coûteuse, de certains postes de travail.

La sélection des personnels, pour éviter le recrutement de fonctionnaires en milieu ou fin de carrière, au profit de candidatures jeunes, moins rémunérées et potentiellement plus endurantes.

La baisse des qualifications, remplaçant des agents par d’autres moins formés et rémunérés (transformant des emplois d’aides-soignants en emplois d’agents des services hospitaliers…).

Le contournement de l’allocation de retour à l’emploi, pour recruter des contractuels sur des périodes suffisamment courtes pour ne pas induire d’allocations chômage.

La renégociation des accords locaux, pour réduire les avantages, dont le nombre de jours de réduction du temps de travail, que les établissements se situent ou non dans la norme.

Mais ces effets sont d’abord liés à la contrainte économique elle-même, plus qu’au mode d’allocation des ressources. La pression a atteint un niveau tel que beaucoup d’établissements sont parvenus à un stade de dégradation de la qualité des soins.

Revenons à la T2A : à son lancement, elle a été présentée comme le moyen de contourner la difficulté de financement, en cas d’accroissement de l’activité d’un établissement : c’est l’inverse qui s’est produit. Pourquoi ? Car tout le monde ne peut pas augmenter son activité : les ressources n’existent pas pour cela, les patients non plus. D’où la baisse des tarifs lorsque le nombre global des séjours augmente. C’est devenu inhérent au modèle.

De fait, si les établissements ont réellement des marges de productivité et qu’ils les réalisent, il faudrait, à activité constante, en diminuer le nombre. Cela renvoie alors à la planification et à l’aménagement du territoire, sachant qu’on ne peut pas remplacer le maillage hospitalier par une concentration d’usines à soins. Le modèle de financement doit maintenir une répartition territoriale des professionnels et des plateaux techniques.

C’est d’ailleurs une question qu’il faudra traiter dans le déploiement des groupements hospitaliers de territoire et d’équipes médicales territorialisées. Les premiers projets sont de constituer des GHT de grande taille. Il semble que cette volonté, notamment des CHU, tienne à la crainte que la constitution de GHT dans leur environnement, crée des rivaux potentiels, provoquant des pertes d’activité, donc de ressources, au profit des nouvelles entités, qu’il faut donc contrôler pour conserver les équilibres. Cela s’éloignerait du sens fixé par la loi et ne viserait guère à l’intégration ou à la logique de parcours.

En fait, il y a eu des établissements gagnants ou perdants à la T2A. Les premiers sont notamment ceux qui sont dans un territoire en développement démographique, avec donc une forte demande de soins, qui recrute facilement les médecins, qui n’a pas de secteur privé trop offensif. Les seconds se rencontrent là où la densité des services est trop forte, où la population décroît, où l’on peine à trouver des médecins hospitaliers…

Enfin, soulignons que les années de déploiement de la T2A ont correspondu à un réel rattrapage du secteur public pour l’activité de chirurgie. Est-ce en raison du financement et/ou grâce à d’autres facteurs ? Cela mérite en tout cas d’être observé.

Réfléchir à une réforme du financement nécessite de répondre à plusieurs questions 1)Et des préalables à cette réflexion méritent d’être soulevés :

– L’analyse de l’inaboutissement des travaux du CORETAH : la bonne compréhension des causes de l’impasse de l’initiative antérieure est indispensable pour ne pas reproduire des causes d’échec.

– La distinction entre l’outil et son utilisation ministérielle: le bilan de la politique budgétaire et tarifaire depuis la mise en place de la T2A ne peut s’intéresser seulement à l’outil tarifaire

– L’excessive complexité du modèle : la diversité des formules, entre dotations, forfaits, tarifs et les modalités de leur construction sont d’une complexité telle qu’elle provoque une totale absence de transparence.

– La réflexion doit considérer le coût de gestion :le modèle de la T2A entraîne un coût élevé, entre l’ATIH, les DIM, la conception et le contenu du système d’information et les choix de management induits par le modèle. – La clarification des objectifs des pouvoirs publics : l’utilisation croisée des outils de financement et de planification, pour rechercher l’équilibre des comptes, conduit à des erreurs conceptuelles des politiques publiques.

 Que faut-il (ou que veut-on) financer ?

Cela peut être le parcours du patient ou de l’usager, l’activité de chaque producteur, les missions, les structures :

  • Le parcours :

En distinguant les prises en charge uniques et les maladies chroniques, cela suppose de s’inscrire dans une organisation cohérente des filières : comment partager la charge de travail et la rémunération, pour la maladie chronique, entre tous les intervenant du parcours ? C’est d’autant plus difficile que le principe d’une coordination fine des acteurs a été abandonné par la loi…

Mais l’organisation matérielle du parcours (les rendez-vous) mériterait une coordination, bien plus simple à réaliser.

Sans cette coordination, comment répartir la ressource ? Au forfait, au tarif, à l’antériorité de l’acte, selon l’enveloppe ? On risque de créer un financement forfaitaire au titre de la maladie, plus que du malade, à consommer par les acteurs, avec une dégressivité. Ce serait alors une logique de rationnement, par patient et non par opérateur Difficile de réaliser une rémunération au parcours. 

  • L’activité :

Le paiement à l’acte et la T2A, complétés par des financements, sur des critères complémentaires, dont les dotations, sont justement le modèle à réformer, en raison de critiques citées (inflation des actes et des séjours, déconnection des tarifs par rapport aux coûts, non financement des investissements, orientation de l’activité selon la rémunération, risques de sélection de clientèle, défaut de pertinence…).

Les correctifs, à supposer qu’ils soient trouvés, risquent de renforcer la complexité et l’opacité. Le CORETAH n’a guère avancé, sans doute parce qu’il n’existe pas de mécanisme permettant de réduire significativement ces travers à partir de la seule prise en compte de l’activité. Cela conduit à suggérer des solutions de financement mixte.

  • Les missions :

La suppression du service public hospitalier par la loi HPST, remplacé par 14 missions, n’a pas été gérée. Certaines missions sont financées par des dotations, d’autres par des tarifs. Les MIG, relevant du code de la sécurité sociale et non de celui du code de la santé publique sont maintenues, dans un catalogue. Mais le rétablissement du service public n’a pas prévu de refonte des MIG. Financer les missions de service public ou d’intérêt général par des tarifs est illogique, puisque cela garde le critère des séjours. Multiplier les missions dans la dotation MIG supposerait de réduire d’autant l’enveloppe des tarifs, au risque de les baisser davantage. Ce n’est pas le plan triennal qui offrira un contexte favorable, encore que sa rigueur pourrait, en théorie, inciter à une réforme radicale.

  • Les structures : Cette approche d’aménagement du territoire, conduit l’ARS à définir ce qui est nécessaire dans chaque territoire parlesautorisations.Ces structures seraient financées selon les coûts.On nefinancerait plus l’activité réalisée, mais l’installation validée (si l’ARS décide qu’il faut un caisson hyperbare, elle décide et assure le financement de l’investissement, des personnels, des consommables…). Le financement est sans bonus ou malus selon l’activité, car c’est l’accessibilité qui compte, non l’activité. Une large part du secteur hospitalier pourrait relever d’un tel financement, obligeant à des arbitrages infrarégionaux, selon des critères populationnels, d’accessibilité, de qualité. Plus de course à l’activité, mais non plus de frein, puisque l’on finance les facteurs de production et non plus la production.

Comment assurer le financement équitable ? Avec la part laissée à la charge de l’usager ou de la protection complémentaire, les quatre leviers qui précèdent sont toujours présents, c’est l’ordre qui change, et la pondération entre eux. Le premier niveau, l’ONDAM, n’est rien d’autre qu’une dotation forfaitaire, avec des sous-ensembles. Ce qui est déterminant, outre le volume total de l’enveloppe, c’est le niveau auquel on demande de réaliser l’arbitrage (Etat, ARS, acteur de santé…) et les critères des choix.

La proximité est un gage d’efficience et de pertinence, à la condition que les enveloppes soient suffisantes pour des arbitrages fondés (c’est la soutenabilité) et que les critères ne soient pas viciés par des considérations autres que la santé publique, politiques ou groupes de pression (c’est l’objectivité). La responsabilité suppose la légitimité de l’auteur de la décision, au regard de la politique de santé.

Il serait cohérent d’avoir une logique mixte, tenant compte de tous ces paramètres, aboutissant à ce que chaque niveau assume les responsabilités qui lui incombent.  

Toute évolution visant à pointer et à traiter les contradictions de l’allocation des ressources nécessite une clarification des missions et des rôles, afin que les arbitrages ne soient pas déficients2)Pour le secteur médico-social, les questions sont semblables. L’éclatement des financeurs et des financements a été maintenu, sans aller à la reconnaissance d’un cinquième risque. Les distinctions entre soins médicaux et soins de dépendance sont discutables : le fauteuil roulant sera à la charge de l’assurance maladie en cas d’accident d’une personne plus jeune, mais financé spécifiquement s’il est destiné à une personne âgée en institution. .

Sans doute faut-il emprunter à l’ensemble des éléments précités.

  •  Le financement du service public (part structures et part missions) :

L’élément le plus directement constitutif du service public mérite d’être financé comme tel: imaginerait-on un lycée, ou un commissariat, financé partiellement à l’activité ? Dès lors que l’autorité publique a décidé l’implantation de la structure, elle en assure aussi le financement, à partir du coût qui résulte de la mission et des moyens qui lui sont consacrés.

Reste à définir ce qui relève de ce service public. Cette définition doit être donnée par la loi, code de la santé publique ou loi de financement de la sécurité sociale. En relève, d’une part, l’essentiel des infrastructures liées à l’accessibilité géographique et, d’autre part, ce qui concerne les missions spécifiquement définies : enseignement, recherche… Le financement du service public s’effectue par dotation, reprenant notamment les enveloppes MIG. La capacité à traiter tous les besoins de santé doit-elle relever du service public ? Autrement dit, il faut-il un financement de l’étendue du case-mix. Faut-il prévoir que la spécialisation, parce qu’elle permet de réduire les coûts, doit entraîner une réduction de dotation ou de tarif ? Des précédents existent (la réduction du forfait technique après amortissement de l’équipement lourd…). Le maintien, justifié par des nécessités de continuité territoriale est indispensable, même si le seul niveau de l’activité est insuffisant : l’hôpital en zone de montagne, en suractivité l’hiver mais sans niveau suffisant le reste de l’année, est un exemple. La réponse à l’urgence, la sécurité, la continuité imposent alors un financement spécifique, déjà partiellement assuré par les mécanismes actuels.

  •  Le financement de l’activité :

Les soins assurés hors du cadre de l’urgence, avec une standardisation et une répétition, se prêtent le mieux à un financement par le tarif : la standardisation a pour effet une homogénéité du coût.

Cela n’interdit pas des correctifs (niveaux de sévérité, facteurs aggravants telle que l’invalidité du patient).

Cela n’a de sens que si le tarif correspond à la réalité économique et se situe au niveau du coût. Il faut alors réformer le mode de détermination des tarifs, supprimant l’opacité entretenue, et modifier la répartition des rôles entre le ministère et l’ATIH (cas de l’obstétrique en 2005 et de l’hématologie).

Faut-il revoir le modèle3)Ce que proposait le rapport d’information LE MENN MILON sur le financement des établissements de santé fait au nom de la MECSS du Sénat (25 juillet 2012)? D’autres l’ont envisagé depuis. , en écrêtant les ressources tirées du surcroît d’activité? Sans plafonnement par un objectif quantifié, au-delà duquel le financement ne serait plus assuré, cela a été fait par la réduction du tarif, à partir du point d’équilibre4)La définition de ce point d’équilibre est à trouver, au niveau de l’établissement, et serait une responsabilité de l’ARS., le gain lié au séjour ne compensant que les coûts variables (prothèses) et non plus le coût complet. Mais au lieu de le faire par type d’actes, cela a été appliqué par établissement.

Cette réforme doit aussi réduire les coûts induits par les mécanismes d’allocation des ressources, évaluant la charge qu’ils entraînent aujourd’hui. L’objectif doit clairement être la réaffectation d’une partie de temps médical aux activités cliniques. C’est une condition complémentaire de l’efficacité de toute rénovation du système d’allocation des ressources.

La question de la prise en charge des maladies chroniques, mais aussi des soins de psychiatrie et des soins de suites et de réadaptation se trouve posée. Quelle part mérite de relever des tarifs ? Dans quelles conditions ? Pour quels types de pathologies ? Ces catégories peuvent-elles être considérées globalement ou méritent-elles des réponses déterminées tenant compte de leurs spécificités ?

Il faut sans doute diversifier les éléments de réponse : entre le diabète et l’insuffisance rénale, les prises en charges ne font pas appel aux mêmes moyens et équipements. On ne gère pas le suivi des paramètres ou l’éducation du patient de la même manière que le recours régulier à un équipement lourd.

 

  •  Le financement du parcours patient :

La discussion sur le parcours reste à conclure. Elle est plus avancée dans le secteur ambulatoire, lorsque les acteurs ont su s’associer pour assurer la continuité et partager des moyens, qu’entre la ville et l’hôpital. Il faut expérimenter et permettre des recherches, encouragées par les ARS et l’assurance maladie, à partir d’un cahier des charges. Il faut aussi définir ce que le financement du parcours ne peut pas être…

Pour l’hôpital, cette question va se poser pour les groupements hospitaliers de territoire, sans que l’on ne sache encore comment. De nombreux points d’interrogations ont été identifiés. Les réponses dépendront des caractéristiques générales des GHT (taille et périmètre, niveau d’intégration des activités médicales et soignantes, cadre juridique de leur exercice notamment).

Un enjeu majeur de la réforme à venir est ainsi de ne plus exiger que les hôpitaux assument toutes leurs missions tout en prenant modèle sur la clinique privée, tout simplement parce que cela est impossible.

 

Conclusion

L’analyse de tout outil ne peut faire abstraction de son utilisation. Le modèle d’allocation des ressources est structuré par des normes juridiques et administratives. Sa mise en œuvre prend en compte d’autres considérations, rendant complexe toute évaluation. L’allocation des ressources ne peut être conçue avec l’efficience requise, que si la planification sanitaire est elle-même réalisée et assumée. La première difficulté de la période est que la régulation de l’offre de soins a été recherchée en utilisant indifféremment et inconsidérément l’une et l’autre. Il faut sortir de ce travers en rendant sa prééminence à la planification, de la responsabilité des ARS. Tout modèle suppose que ce qui a été autorisé soit financé, pour que les opérateurs puissent le réaliser sans déficit. En particulier ce qui relève du service public. Toutes les activités sont soumises à autorisation, donc à planification, et doivent entrer dans le financement. Mais le planificateur n’est pas davantage assuré du financement pérenne de ce qu’il autorise. La contradiction macroéconomique avec l’enveloppe fermée de l’ONDAM doit trouver une réponse, à travers la redéfinition régulière des autorisations et des projets. On ne saura sans doute jamais veiller efficacement à la pertinence des actes, malgré les discours volontaristes mais largement abstraits. A tout le moins faut-il alors commencer par ne pas encourager la fuite en avant de l’activité, en imposant leur accroissement par la baisse simultanée des tarifs. Pour les établissements en difficulté, la procédure actuelle devant le COPERMO est fréquemment un faux-semblant. Les réponses demandées, en termes de retour à l’équilibre, font souvent l’impasse sur les causes externes des difficultés (pertes démographiques du territoire, concurrence…) ou les motifs qui ne relèvent pas de l’initiative interne (déficit de recrutement médical, pertes antérieures dépassant les capacités de rétablissement). La conséquence est alors une absence de règlement des situations, que les enjeux politiques locaux et les conflits sociaux associés achèvent de compromettre. Le niveau actuel de la contradiction a sans doute atteint son paroxysme : on ne saurait viser encore longtemps un accroissement indéfini du nombre de séjours, non argumenté par la réalité et entraînant mécaniquement la baisse des tarifs sous des coûts de production des soins. Cela signifie, du fait de l’enveloppe fermée, que si la « performance » augmente, il faut réduire les capacités, à la fois dans le public et dans le privé, en ayant le courage de le dire. C’est aussi à cette condition que l’on assurera la responsabilité sociale et environnementale des établissements, confrontés aujourd’hui à la nécessité de pratiques managériales s’écartant de l’éthique. Ce point devient un sujet de préoccupation pour les responsables, qu’ils soient de direction, praticiens ou acteurs syndicaux. Il faut une réponse politique sur ce point, qui ne soit pas que formel. Loin d’être d’abord une charge, les hôpitaux sont un lieu privilégié de production de richesse, de bien-être indispensable à la vie, de progrès social et personnel. Ils apportent une contribution majeure à l’économie et méritent d’être reconnus comme tels, et soutenus par la collectivité publique et par l’Etat. Les réponses apportées dans le dossier de l’adaptation de leur financement seront exemplaires à cet égard.

 

Annexe : Les critiques les plus fréquentes du modèle actuel Le dispositif de détermination de l’allocation des ressources obéit à une logique administrative : après la définition de l’ONDAM, le ministère évalue la progression des charges hospitalières puis calcule, en conséquence, l’écart entre les coûts de l’exercice et ce qui peut être financé par les dotations et les tarifs. Il mesure alors l’impasse et en dénie la réalité, en la transformant en objectifs « d’économies ». Si l’on peut comprendre cette gestion globale de l’impasse, il reste qu’en établissant d’emblée une insuffisance de financement, on condamne les établissements à un déséquilibre financier, si les économies ne sont pas possibles. La reproduction annuelle du même dispositif conduit à une situation où, même avec des évolutions structurelles, les limites sont atteintes et l’objectif ne peut plus être atteint. L’arbitrage entre les dotations et les tarifs, puis leur traduction annuelle, relève d’une confusion : les MIG (missions d’intérêt général), définies dans le code de la sécurité sociale sont partiellement distinctes des missions de service public énumérées dans la loi HPST. L’application, soit de dotations, soit de tarifs, pour le financement des MIG illustre la confusion entre ce qui relève ou non du service public. Ces contradictions se retrouvent dans le plan triennal, établi non en fonction d’un calcul déterminant la soutenabilité des mesures prises, mais selon un objectif macro-économique dont la transposition se fait, par délégation aux ARS, puis aux établissements. Il est demandé aux acteurs d’assurer une application préservant la santé publique, mais sans critères d’évaluation correspondants. L’Etat y ajoute une réserve prudentielle, initialement sous forme de gel de dotations et désormais par minoration des tarifs. Si l’on peut comprendre qu’il faille se prémunir du risque de dérive, la méthode employée a cependant des inconvénients majeurs :

– Elle provoque l’instabilité financière des établissements jusqu’aux derniers jours de l’année, empêchant toute prévision fiable. C’est particulièrement handicapant pour un management de qualité.

– Elle fausse davantage le mécanisme des tarifs, selon le mécanisme dommageable décrit ci-après. La déconnection entre les objectifs sanitaires et les objectifs financiers a d’autres effets pervers :

– Elle entraîne un écart entre les coûts et les tarifs : la dérive croissante entre tarifs et coûts se trouve provoquée par la baisse autoritaire des tarifs, à compenser par l’accroissement d’activité. Ce principe est à la base de la construction tarifaire. Il est cependant insoutenable dans la durée, parce que l’accroissement d’activité ne peut être illimité et cesse de correspondre aux priorités sanitaires.

– Elle conduit l’Etat à utiliser l’outil tarifaire comme instrument de planification. Ce fait, peu cité, dispense le planificateur de la prise de responsabilité de sa décision. Là où la logique d’aménagement du territoire, répartissant les capacités selon les besoins devrait prévaloir, l’usage du levier financier reporte la responsabilité des transformations ou les suppressions d’activités sur les établissements. Ce mécanisme est utilisé en faussant les tarifs : l’incitation au développement ou à la substitution d’activités (en réponse ou non à des lobbies) selon le gain ou la perte provoquée par l’écart favorable ou défavorable entre le tarif et le coût est une grave dérive.

– Elle contribue à la course à l’activité et à des développements non pertinents et se solde, in fine, par des surcoûts pour la collectivité. Ces choix publics ont pour premier effet de contredire les engagements initiaux sur la réforme de l’allocation des ressources. Ils sont, pour partie, un effet du choix discutable d’une montée en charge trop lente, qui s’est avérée préjudiciable au secteur public. Ensuite, la tentation a été la plus forte, de gérer à court terme et de confier à la technostructure ce qui aurait dû relever d’arbitrages d’abord politiques.

A l’heure des bilans, il est cependant nécessaire d’apporter des nuances: pour une part, il s’agit d’une utilisation défectueuse de l’outil tarifaire, à ne pas confondre avec l’outil lui-même. Il serait vain de faire le procès de la T2A, sans distinguer ce qui relève du principe (par exemple la possible contradiction entre financement d’activités de service public par des tarifs) et ce qui concerne sa déformation volontaire. Les gouvernements successifs ont ici une forte responsabilité. A ceux qui prétendaient créer une convergence tarifaire entre l’hôpital et la clinique, en dépit des différences bien documentées, faisant assurer aux premiers des charges spécifiques, des patients plus lourds et un case-mix plus large, ont succédé ceux qui ont persisté dans l’utilisation indue, reportant les conséquences sur les établissements. Mais au total, la T2A a aussi permis de sortir d’un encadrement excessif, et l’évolution de l’activité, avec des progressions, témoigne aussi du dynamisme qui a accompagné cette réforme du financement.

References   [ + ]

1. Et des préalables à cette réflexion méritent d’être soulevés :

– L’analyse de l’inaboutissement des travaux du CORETAH : la bonne compréhension des causes de l’impasse de l’initiative antérieure est indispensable pour ne pas reproduire des causes d’échec.

– La distinction entre l’outil et son utilisation ministérielle: le bilan de la politique budgétaire et tarifaire depuis la mise en place de la T2A ne peut s’intéresser seulement à l’outil tarifaire

– L’excessive complexité du modèle : la diversité des formules, entre dotations, forfaits, tarifs et les modalités de leur construction sont d’une complexité telle qu’elle provoque une totale absence de transparence.

– La réflexion doit considérer le coût de gestion :le modèle de la T2A entraîne un coût élevé, entre l’ATIH, les DIM, la conception et le contenu du système d’information et les choix de management induits par le modèle. – La clarification des objectifs des pouvoirs publics : l’utilisation croisée des outils de financement et de planification, pour rechercher l’équilibre des comptes, conduit à des erreurs conceptuelles des politiques publiques

2. Pour le secteur médico-social, les questions sont semblables. L’éclatement des financeurs et des financements a été maintenu, sans aller à la reconnaissance d’un cinquième risque. Les distinctions entre soins médicaux et soins de dépendance sont discutables : le fauteuil roulant sera à la charge de l’assurance maladie en cas d’accident d’une personne plus jeune, mais financé spécifiquement s’il est destiné à une personne âgée en institution.
3. Ce que proposait le rapport d’information LE MENN MILON sur le financement des établissements de santé fait au nom de la MECSS du Sénat (25 juillet 2012)? D’autres l’ont envisagé depuis.
4. La définition de ce point d’équilibre est à trouver, au niveau de l’établissement, et serait une responsabilité de l’ARS.

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