Recettes radiologiques d’adaptation à la T2A

Partagez

par Valérie Chigot, intervention du 29/01/2016 devant la commission présidée par Oliver Veran

 

INTRODUCTION

La Tarification à l’Activité (T2A) serait, selon certains, parfaitement adaptée aux actes techniques (reproductibles, standardisés, répétitifs). La radiologie en ferait partie.

Pourtant, en radiologie également, la T2A couplée à une diminution constante des cotations des actes par la CNAM encourage et contraint parfois les services de radiologie (publics, privés) à augmenter leur production afin de maintenir leur équilibre financier.

Ancienne PH de l’hôpital public, actuellement salariée dans un ESPIC (hôpital privé à but non lucratif) et médecin remplaçant dans de nombreuses structures privées en secteur 1 et 2, je vous livre aujourd’hui quelques « recettes » que j’ai collectées pour optimiser la T2A en radiologie. Je précise qu’aucune des structures dans lesquelles j’ai exercé ne les applique toutes.

  • AUGMENTER LE NOMBRE D’ACTES RADIOLOGIQUES.

En cas d’hospitalisation, les actes radiologiques ne sont pas spécifiquement remboursés puisque les examens complémentaires sont compris dans le forfait des Groupe Homogène de Séjour[1] (GHS).

Pour augmenter la rentabilité des plateaux techniques, les hôpitaux ont donc intérêt à réaliser davantage d’examens pour les patients consultants en externe ou provenant des services d’accueil des urgences (non hospitalisés).

Certains établissements demandent à leurs radiologues de ne pas refuser de réaliser les examens prescrits pour ces patients .

De toute façon, les radiologues n’ont souvent plus le temps de discuter des indications avec leurs collègues, eux même indisponibles car débordés par leur charge de travail.

– Il n’est donc pas rare de réaliser des examens inutiles, comme des scanners cérébraux pour céphalées de tension, parfois chez des mineurs.

– Une échographie de la thyroïde inutile peut avoir des conséquences non négligeables, en particulier chez les patientes de 60 ans ou plus, qui ont dans 60% des cas un nodule ; celui ci devra le plus souvent être surveillé annuellement par échographie, et conduira parfois à des cytoponctions voire des chirurgies inutiles (cancers qui n’auraient jamais évolué). Le problème est analogue pour la découverte fortuite de nodules pulmonaires ou surrénaliens par scanner : surdiagnostics, surcoûts ?

 

  • REORIENTER VERS LES ACTES LES PLUS RENTABLES.

Une mammographie de dépistage étant moins rentable qu’une IRM, un hôpital a fermé son département de sénologie pour faire de la place pour sa nouvelle IRM, entièrement destinée aux consultants externes, plus rentables.

 

  • EXTERNALISER

30 à 40% des postes de praticiens en radiologie sont vacants. Pour pallier cette vacance, de plus en plus d’hôpitaux demandent à des plateformes privées d’assurer l’interprétation des scanners et IRM réalisés lors des gardes de nuit et de week end. Pour chaque patient non hospitalisé passant un scanner ou une IRM, l’hôpital perçoit de l’Assurance Maladie un forfait technique, et le radiologue de la plateforme des honoraires. Ni l’hôpital, ni le radiologue n’ont d’intérêt pécuniaire à ne pas réaliser un examen inutile.

 

  • SURCOTER LES ACTES

Certaines échographies étant sous cotées, (échographie pelvienne, échographie de la thyroïde), on peut pratiquer un doppler en plus pour augmenter leur valorisation.

Si un établissement possède 2 scanners, dont 1 ayant plus de 7 ans et dont le forfait technique est par conséquent diminué[2], il peut prétendre qu’une partie des examens faits sur le scanner le plus vieux, l’ont été sur le plus récent.

 

  • SEGMENTER LES ACTES

Donner 3 rendez vous pour un bilan d’extension de cancer : 1 scanner thoracique, 1 scanner cérébral, 1 scanner abdominal et pelvien alors que les 3 pourraient être faits dans le même temps et en une seule injection intra veineuse de produit de contraste.

 

  • REDUIRE L’ACTE RADIOLOGIQUE A UN ACTE TECHNIQUE ET CONSIDERER LE PATIENT COMME UN OBJET SUR LA CHAINE DE PRODUCTION.

Les machines sont devenues plus puissantes et autorisent une productivité bien meilleure qu’auparavant : dans les années 80, le temps d’acquisition d’un scanner était de 15 minutes. Il est maintenant de moins de 1 seconde.

Dans certaines structures, sont réalisés 6 scanners/heure : ni les radiologues, ni les manipulateurs radio n’ont le temps dans ces conditions d’établir une relation avec les patients, parfois considérés comme des objets.

 

CONCLUSION

La tarification à l’activité n’est pas dénuée d’effets délétères dans les spécialités médico techniques, et en particulier dans celle que j’exerce : la radiologie.

La sous-cotation de certains actes et de certains GHS contraint les structures à augmenter le nombre d’actes radiologiques produits pour maintenir leur équilibre financier.

Mais les effets induits par cette augmentation de la productivité à personnel constant sont multiples :

le défaut d’information des patients et leur réduction à l’état d’objet altèrent la qualité des soins, en particulier pour les patients non informés ou ne disposant pas des ressources nécessaires pour exiger une décision médicale partagée.

la divergence entre éthique professionnelle et objectifs comptables induit une souffrance du personnel soignant qui altère sa santé psychique et favorise la maltraitance des patients.

– les examens inutiles ou non pertinents entraînent retards diagnostiques, surdiagnostics et surtraitements.

l’augmentation de l’irradiation de la population devient un problème de santé publique.

le coût pour les Assurances Maladie et les patients (reste à charge) est énorme.

Mais complexifier la cotation ne résoudra pas cette course à l’échalote favorisée par la T2A. Peut être faudrait il valoriser la NON activité : une nouvelle ROSP  peut être?

 

 

 

Références :

Addressing overutilization in medical imaging. Hendee et col, Radiology, 2010.

Améliorer la pertinence des stratégies médicales. R Mornex, rapport de l’Académie de Médecine, avril 2013.

Should you worry about the radiation from Ct scans ? G. Boodman, Washington Post, janvier 2016.

Whole body CT screening : Spectrum of findings and Recommandations in 1192 patients. FurtadoCD et al, Radiology, 2005.

 

 

 

 

 

 

 

[1] Les GHS sont définis par l’Assurance Maladie et correspondent au paiement d’un forfait pour chaque séjour à l’hôpital, défini à partir de Groupes Homogènes de Malades (GHM) . Les examens complémentaires réalisés lors du séjour (biologie, imagerie) sont compris dans le forfait.

[2] Les forfaits techniques des IRM et des scanners sont diminués lorsque l’appareil est installé depuis plus de 7 ans (« FT amorti »)

3 réflexions au sujet de « Recettes radiologiques d’adaptation à la T2A »

  1. Merci pour cet article qui relate les dures réalités des centres hospitaliers, qui, ont recours à l’externalisation de leur fonction en radiologie pour l’interprétation des résultats des scanners. Ce partenariat permet au centre de se concentrer sur les activités principales. En externalisant ce service par un prestataire spécialisé, il y aura une garantie dans la qualité de service fournie grâce à la spécialisation et au professionnalisme.

    • ben voyons, exernalisons off shore, çà améliorera certainement les soins dans nos hôpitaux. Vous avez beaucoup d’humour.

      Je ne suis pas certaine que la publicité pour votre société trouve sur ce site beaucoup de clients, mais bon, vous ne perdez rien à essayer 😉

      Valérie Chigot

  2. intéressant sur les dérives de la cotation T2A en radiologie,
    s’ajoute le problème du nombre croissant de gestes de radiologie interventionnelle demandeurs de temps et  » non rentables » car souscôtés..

Répondre à Valérie Chigot Annuler la réponse.

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>