Propositions du MDHP pour une réforme du système de santé

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Le Mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP) s’est constitué en 2009 en opposition à la loi Hôpital Patients Santé et territoires (HPST), dite loi Bachelot, qui appliquait le concept d’hôpital entreprise. La loi supprimait la notion de service public hospitalier remplacé par des « établissements de santé » aux statuts divers pouvant assurer en tout ou partie des missions de service public. Ainsi la majorité de l’activité des hôpitaux publics ne relevait plus du service public. Comme base de l’organisation de l’hôpital, la loi substituait aux structures de soins (en premier lieu les services) des structures de gestion (les pôles) regroupant plusieurs services, le plus souvent sans réelle cohérence médicale. Ces pôles avaient pour objectif la mutualisation des personnels, au détriment de la compétence et de la cohésion des équipes de soins (médicales et paramédicales). Elle achevait de transformer la fonction de cadre de santé en cadre gestionnaire « transversal », loin des patients et coupé des équipes de soins. Sous le vocable de « nouvelle gouvernance », elle promouvait une gestion d’entreprise guidée non par l’application du principe éthique du « juste soin au moindre coût », mais par la recherche de la rentabilité à l’instar des cliniques commerciales. Au lieu d’être des serviteurs de l’Etat comptables des deniers publics, les directeurs des hôpitaux sont devenus des manageurs d’entreprise travaillant à optimiser les recettes en sélectionnant les activités jugées rentables et en « optimisant » la codification des actes parfois au détriment de la Sécurité sociale. Le « business plan » a remplacé la santé publique. Le gain de parts de marché a remplacé la réponse aux besoins de la population.
Le MDHP regroupait initialement des médecins hospitaliers de la région parisienne. Il s’est ensuite étendu aux autres régions et a tissé des liens avec les organisations syndicales des différentes catégories de personnels hospitaliers, soignants et non soignants. Il s’est adressé à l’ensemble de la population pour défendre l’hôpital public, c’est-à-dire l’hôpital au service du public, et a trouvé un large écho auprès de nos concitoyens. Il s’est prononcé pour une réforme de notre système de santé fondé sur l’égalité et la solidarité, valeurs conformes à l’éthique médicale. Il défend l’indépendance professionnelle des soignants vis-à-vis des financeurs, des gestionnaires et de l’industrie, étant entendu que les professionnels doivent pouvoir justifier leurs actes et leurs prescriptions. En appliquant le principe du « juste soin pour la personne au moindre coût pour la collectivité », le médecin n’obéit pas à un impératif économique, il applique une règle éthique car ce qui est gaspillé par les uns fera inévitablement défaut à d’autres. Le médecin a donc une double responsabilité à l’égard de son patient et à l’égard de la collectivité.

Notre système de santé doit relever deux défis : s’adapter aux changements de la médecine et aux besoins des populations, et reposer sur un financement équilibré.
Les évolutions actuelles de la médecine
La médecine ne peut plus être pensée selon un modèle unique. Pourtant, à la fin du siècle dernier, certains économistes, des gestionnaires et quelques spécialistes ont pensé qu’en raison des progrès des techniques et du développement de la médecine basée sur les faits démontrés, la médecine devenait inexorablement industrielle. L’épidémiologie allait déterminer la pratique médicale. Les grands nombres permettaient en effet de calculer des moyennes, de ces moyennes on pourrait tirer des normes et de ces normes on pourrait faire des recommandations de plus en plus précises. Devant respecter des procédures et appliquer des recommandations, le médecin devenait un « ingénieur » selon l’expression de l’économiste de la santé Claude Le Pen. La médecine devenant industrielle, l’hôpital devait se transformer en entreprise. Une entreprise certes de haute technicité, mais une entreprise comme les autres. Quant au malade, il devenait un client à informer mais surtout à séduire et à fidéliser grâce à la communication. « A nous de vous faire préférer l’APHP » avait osé lancer comme slogan publicitaire l’ancienne directrice de l’APHP passée de la SNCF à l’hôpital public. Il n’y avait plus qu’à importer dans les hôpitaux les méthodes de gestion, d’organisation du travail et de contrôle qualité des entreprises. Tout devrait donc désormais être mesuré, pour être quantifié, puis tarifé.
Cette vision a guidé les réformes mises en œuvre depuis plus de dix ans, même si les responsables politiques ou les organisations favorables à cette évolution comme la Fédération hospitalière de France (FHF) ont trouvé plus prudent de ne plus parler d’« hôpital entreprise », tant la formule heurte le bon sens et la sensibilité de l’opinion publique.
Quelle est la part de vérité de cette vision entrepreneuriale des soins ? Il s’agit en réalité d’une part limitée de la pratique médicale, celle qui concerne des procédures standardisées où la singularité du patient intervient peu ou n’intervient pas, celle où il n’y a pas besoin d’examiner le patient, celle où le médecin pourrait et devrait être remplacé par un technicien voire par une machine ( tout médecin qui pense qu’il pourrait être remplacé par un ordinateur, devrait l’être sur le champ !). Même si les métiers de techniciens paramédicaux sont appelés à se développer, même si l’informatique permet d’économiser du temps médical, l’évolution de la médecine est au contraire marquée dans tous les domaines par une personnalisation des traitements et des prises en charges, par le sur-mesure plutôt que par le prêt-à-porter.
En réalité, il existe schématiquement trois types de pratiques médicales :
– celle des maladies (ou des symptomatologies) aiguës bénignes et des gestes techniques simples, où l’exercice en solitaire (et le paiement à l’acte) semble(nt) le plus souvent adapté(s) ;
– à l’opposé, celle des pathologies aiguës graves nécessitant par exemple en unités de soins intensifs ou en réanimation ou en oncologie, l’utilisation de protocoles thérapeutiques et des gestes techniques complexes justifiant des regroupements de moyens humains hautement spécialisés et des plateaux techniques de haute performance ; elle nécessite la constitution de filières de soins et la répartition des centres sur le territoire national ;
– enfin, celle des maladies chroniques, qui connaissent un développement épidémique en raison du vieillissement de la population, des changements de l’environnement et des progrès de la médecine insuffisants pour guérir mais permettant d’éviter la mort. Le vieux modèle de l’exercice libéral en solitaire (même aidé par un réseau de correspondants) est insuffisant pour assurer la prise en charge de ces patients. Le prétendu nouveau modèle de la médecine industrielle est totalement inopérant et finalement très coûteux. Ces pathologies relèvent d’une médecine personnalisée, intégrée et coordonnée : médecine personnalisée car il ne s’agit pas d’appliquer simplement des recommandations mais de se situer dans chaque cas par rapport à elles, de façon raisonnée et si nécessaire argumentée ; médecine intégrée à la fois biomédicale, pédagogique, psychologique et sociale, associant le soin et la prévention, et impliquant directement les patients (et/ou leur entourage). Grâce à l’éducation thérapeutique les patients écoutés, informés et formés deviennent des acteurs de leur santé et obtiennent de meilleurs résultats. Cependant l’éducation thérapeutique ne se limite pas à un simple apprentissage, elle s’insère le plus souvent dans un processus de résilience psycho-sociale ; médecine coordonnée entre les professionnels, et entre la ville et l’hôpital.
Pour ajouter à la complexité, certaines pathologies aiguës graves comme des cancers évoluent aujourd’hui de plus en plus souvent sur un mode chronique, les patients âgés ont souvent plusieurs maladies chroniques et les maladies chroniques sont en règle évolutives avec des épisodes de complications aiguës.
Cette médecine « intégrée » « centrée sur le patient » concerne également, nombre de pathologies dites« fonctionnelles » (dyspepsie, malaises pseudo-hypoglycémiques, intestin irritable, fibromyalgie, spasmophilie….) appelées aussi « somatisations », qui se caractérisent par une forte composante psychosomatique, en l’absence de toute lésion organique. Elles évoluent sur un mode chronique et nécessitent une prise en charge médico-psychologique permettant d’éviter des prescriptions inutiles d’examens complémentaires et de traitements coûteux et parfois dangereux.
Face à ce défi, force est de déplorer les erreurs et les retards des responsables politiques qui ont fait subir à l’hôpital public une double maltraitance :
– d’abord, une réduction généralisée du temps de travail sans prendre en compte la variabilité de la pénibilité du travail selon les professions hospitalières et sans inclure dans le temps de travail le temps des formations permettant d’assurer la promotion professionnelle. Cette réduction indifférenciée et non préparée du temps de travail à 35 heures hebdomadaires a entraîné le recours coûteux à l’intérim et provoqué la discontinuité dans la prise en charge des patients en remettant en cause les temps de formation, de concertation et de transmissions ;
– l’hôpital a ensuite été victime d’une gestion bureaucratique démédicalisée avec pour modèle la recherche de la rentabilité présentée comme une quête « d’efficience ». Cette gestion a mis en place d’une part la fragmentation des tâches fixées dans les fiches de poste, d’autre part la mutualisation, la mobilité et la rotation des professionnels. Ce double mouvement réduisant le professionnel à ses tâches a cassé le travail d’équipe et a participé à la démotivation de nombre de soignants, alors que la qualité et la sécurité des soins supposent des effectifs en nombre suffisant avec des personnels formés et habitués à travailler ensemble.
Finalement, l’augmentation des hospitalisations et des actes inutiles, l’accroissement des sorties prématurées de l’hôpital, l’insuffisance de la prise en charge de la douleur lors de la chirurgie ambulatoire, témoignent d’une dégradation de la qualité des soins. On voit mal d’ailleurs comment elle pourrait s’améliorer quand augmentent la souffrance au travail des personnels soignants et l’absentéisme
Les points noirs de notre système de santé sont connus : les urgences, les maladies chroniques et la prévention (la France est parmi les derniers des pays européens en ce qui concerne le taux de mortalité prématurée évitable faute d’une politique suffisante de prévention à l’égard du tabac ,de l’alcool et des suicides des jeunes).Ces points noirs traduisent tous une carence d’organisation et de financement de la médecine de premier recours, et l’insuffisance des missions de santé publique assurées par les médecins. Cela aurait dû depuis longtemps être la priorité. Le MDHP espérait que la dite « Stratégie nationale de santé », malgré son lancement tardif, prendrait la question à bras le corps. Hélas, de pacte de confiance en comité des sages, de commissions en groupes de réflexion, de rapports en propositions, la loi de santé publique en préparation risque d’accoucher d’un concept flou : «le service territorial de santé au public », sorte d’auberge espagnole où les professionnels apporteront ce qu’ils veulent. La recherche du consensus le plus large risque fort d’aboutir à la plus grande confusion.
Cependant, la technocratie sanitaire continue d’appliquer sa vision industrielle de l’hôpital public .Pour elle, l’hôpital public devrait se résumer à un plateau technique utilisé de façon optimale par des ingénieurs et des techniciens qu’on continue par habitude à appeler « médecins ». Les mêmes qui prônèrent contre vents et marées le numerus clausus de plus en plus sévère pour lutter contre la « pléthore médicale », puis le tout tarification à l’activité (T2A) et la « nouvelle gouvernance », n’ont aujourd’hui à la bouche qu’index de qualité, médecine et chirurgie ambulatoires, réduction des lits et « parcours de santé ». Les urgences (sauf bien sûr les urgences vitales) ? En ville ! Les malades chroniques ? En ville ! Les opérés ? En ville ! Les chimiothérapies ? En ville ! Les mourants ? En ville !… Et tout cela sera « sécurisé » par des entreprises de télémédecine, plus ou moins délocalisées et ne connaissant pas les malades.
Nous avons besoin d’un service de la médecine de proximité où professionnels, généralistes et spécialistes, médecins et paramédicaux, quel que soit par ailleurs leur statut public ou libéral, travaillent réellement en équipe et de façon structurellement coordonnée avec le 2ème, voire le 3ème recours. Il n’y a en effet pas de 1er recours si le 2èmerecours n’est pas défini et si la liaison entre le 1er et le 2ème recours n’est pas organisée. C’est ainsi que si les maladies chroniques fréquentes relèvent d’abord de la médecine de 1errecours, les maladies chroniques rares ou graves, aux traitements complexes et évolutifs, ainsi que les échecs du 1er recours doivent bénéficier d’une prise en charge spécialisée de 2ème recours en ville et si nécessaire à l’hôpital. L’absence de reste à charge pour les patients (supposant une revalorisation du secteur 1 à tarif opposable), la fluidité de l’information, une concertation effective entre les professionnels et l’allègement des tâches administratives permettant aux soignants de se consacrer aux soins, sont des conditions nécessaires à un « parcours de soins » digne de ce nom. Ce « parcours » doit garantir la liberté de choix du médecin traitant par le patient et la possibilité d’en changer chaque année (mais pas à chaque consultation !). De même, il doit respecter la liberté de prescription des professionnels qui doivent définir leurs modes de collaboration et les limites respectives de leurs prises en charge. Le paiement à l’acte en ville et la tarification à l’activité à l’hôpital sont inadaptés à la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques.
Le développement à l’hôpital de la médecine et de la chirurgie ambulatoires est aujourd’hui présenté comme la recette miracle. Pourtant, ces dernières connaissent des contraintes et des limites. Elles nécessitent plus qu’une information, une éducation du patient et de l’entourage pour savoir interpréter des symptômes, manier des médicaments (antalgiques, antiémétiques, antipyrétiques …), faire appel si nécessaire à l’aide de soignants formés et disponibles. La prise en charge ambulatoire n’est pas toujours possible pour des raisons médicales (effets secondaires, complications, pathologies associées…) ou psychosociales (personnes très âgées, ou vivant seules, ou en situation de précarité…). Ainsi, la chirurgie ambulatoire permettrait d’économiser 5 milliards d’euros par an selon la calculette de la Cour des comptes et seulement 500 millions selon l’évaluation pragmatique de la FHF. Le développement de la médecine ambulatoire modifie la pratique des soins et les organisations hospitalières mais il change également le statut des patients hospitalisés : ils sont plus âgés, ont plus de difficultés psycho-sociales, présentent des pathologies plus complexes et plus graves.
Quant aux urgences, elles soulèvent deux problèmes. D’une part un problème d’amont, dont la solution suppose une réelle coordination territoriale et temporelle, médicale et financière (tiers payant) entre les dispositifs de permanence des soins en ville et le service d’urgence hospitalier. D’autre part un problème d’aval, les services d’urgence ayant souvent les plus grandes difficultés pour trouver un lit pour hospitaliser un patient d’autant que le tout T2A en médecine, chirurgie et obstétrique pousse les directeurs et leurs collaborateurs médicaux à une occupation maximale des lits (le taux d’occupation des lits est un des « indices de performance » mobilisant les énergies). Il ne faut pas cependant créer un nouvel indicateur – le délai pour trouver un lit – car il ne s’agit pas de trouver un lit dans n’importe quelle structure hospitalière mais dans une unité de soins correspondant aux besoins du patient.

Pour un financement simplifié et régulé
Le deuxième défi auquel est confronté notre système de santé est celui de son financement. Nous avons hérité de l’histoire un système mixte, résultat d’un double compromis entre l’Etat et la médecine libérale d’une part, entre la Sécurité sociale et les assurances privées, mutualistes ou non, d’autre part. Jusqu’au milieu des années 1970, tant que le système n’était pas régulé, tout le monde y trouvait son compte, patients, professionnels et industriels de la santé. Mais à la fin des Trente Glorieuses, quand la croissance de la richesse nationale mesurée par le PIB est devenue inférieure à l’augmentation annuelle des dépenses de santé, il fallut mettre en place une régulation des coûts. On pouvait réguler soit l’offre de soins en la contingentant (numerus clausus, carte sanitaire, enveloppe globale) ou en fixant des limites au panier de soins pris en charge par la solidarité, soit la demande de soins en augmentant le reste à charge pour les patients de façon directe ou de façon indirecte par le biais des assurances privées dites « complémentaires ». Les différents gouvernements utilisèrent conjointement les deux formes de « régulation » avec un penchant variable selon leur sensibilité politique et les moments. Jusqu’à la fin des années 1980 on a privilégié l’augmentation du reste à charge pour les patients. (c’est en 1982 qu’a été créé le « forfait hospitalier » journalier restant à la charge du patient. Il a progressivement dérivé pour atteindre 20% d’un prix de journée pouvant lui-même varier de 1 à 6 selon les établissements .Finalement la facture à payer par le patient ou par son assurance complémentaire peut aller de 100 à 400 euros par jour !).Puis les gouvernements ont tenté de mieux réguler l’offre, s’attirant alors les foudres des représentants de la médecine libérale. Les années 2000 ont vu le retour de l’option privatisation rampante du financement des soins, en particulier des soins courants. Notre système soumis à cette double régulation chaotique est devenu illisible avec un désengagement continu de la Sécurité sociale pour le financement des soins courants allant jusqu’au renoncement à la prise en charge des soins de stomatologie, d’optique et d’audioprothèse, laissée pour l’essentiel aux assurances privées complémentaires. Il en résulte une augmentation du reste à charge pour les patients, augmentation parfois très importante, de plusieurs milliers d’euros, et non plafonnée. Pour les personnes ayant un revenu légèrement supérieur au niveau donnant droit à la CMU-C, une aide à la complémentaire santé (ACS) a été instaurée, complétée secondairement par la création d’ « une aide à l’aide » (sic) à la complémentaire santé. Si bien que la Sécurité sociale a dû mettre en place un service pour aider les assurés à connaître leurs droits. De même, la volonté de maintenir une régulation de l’offre par la fixation d’un budget national contraint (l’objectif national des dépenses d’assurance maladie ou ONDAM) tout en maintenant le paiement à l’acte en ville et à l’activité à l’hôpital aboutit à cette logique absurde où plus l’activité augmente, plus les tarifs hospitaliers baissent, tandis que le secteur 1 en ville est gravement sous-valorisé avec la consultation du médecin généraliste à 23 euros et certaines opérations du cancer du côlon (suites opératoires incluses) à 400 euros. Et comme aucun gouvernement ne voulait ni remettre en cause le compromis historique ni accroître les recettes de la Sécurité sociale en supprimant les « niches sociales » et/ou en augmentant le montant des cotisations ou de la contribution sociale généralisée (CSG), on inventa la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) qui permettait de dépenser à crédit en laissant la facture aux générations futures.
Le MDHP estime qu’il est indispensable de remettre en cause le compromis historique entre la Sécurité sociale et les assurances privées complémentaires si l’on ne veut pas que notre système poursuive sa glissade suivant la plus grande pente, c’est-à-dire la privatisation du coût des soins courants, la Sécurité sociale se « recentrant » sur la prise en charge des personnes les plus pauvres et des personnes atteintes des pathologies les plus graves. Cette évolution ne peut à terme que remettre en cause le principe de solidarité dans la mesure où les personnes bien portantes appartenant aux classes moyennes auront à juste titre le sentiment de payer deux fois et de plus en plus cher : une fois la Sécurité sociale pour les autres et une autre fois leur assurance privée pour eux et leur famille. La « révolte fiscale » des classes moyennes risque de sonner le glas de la visée universaliste originelle de la Sécurité sociale. Il en irait exactement de même pour le « bouclier sanitaire » qui prétend moduler les remboursements en fonction des revenus. Il instituerait une double peine pour les classes moyennes, qui, en fonction de leur revenu, paieraient plus et recevraient moins. La solidarité ne résisterait pas longtemps à cette remise en cause de l’égalité, au profit des assureurs privés, mutualistes ou à but lucratif.
Or, en santé, la solidarité est non seulement plus juste socialement mais elle permet également une meilleure efficience. Il serait ainsi possible de définir un panier de soins pris en charge à 100% pour tous par la Sécurité sociale. Ainsi, le principe « chacun paie en fonction de ses moyens et reçoit en fonction de ses besoins » serait explicité, chacun recevant non pas en fonction de besoins personnellement perçus mais en fonction de besoins socialement reconnus. Il n’y aurait donc plus besoin d’assurances complémentaires mais seulement d’assurances supplémentaires prenant en charge, pour ceux qui le souhaiteraient, les prescriptions et les actes non inclus dans le panier de soins. Cette mesure rationnelle permettrait d’appliquer une évaluation médico-économique pour déterminer la prise en charge des médicaments et des dispositifs médicaux, et diminuerait de façon importante les frais de gestion de notre système de santé. La définition du panier de soins solidaire devrait faire l’objet d’une concertation entre professionnels et représentants des assurés et des usagers, et être adoptée par la représentation nationale. Le principe de l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale devrait être assuré par une règle d’or : en cas de dépassement, ou on augmente les recettes et/ou on réduit le panier de soins. En tout état de cause, ces choix devraient être débattus publiquement dans le cadre de la « démocratie sanitaire », qui trouverait ici sa pleine signification. L’exploitation des données de santé devrait être davantage mise en œuvre pour guider la politique de santé, identifier et réduire les disparités, choisir les soins les plus pertinents.
Concernant le financement de l’hôpital, le MDHP estime qu’il faut remettre en cause le tout T2A et utiliser conjointement les trois formes de financement – le prix de journée, la dotation globale, et la T2A – chacun ayant des avantages et des inconvénients. Il faut utiliser le plus approprié à l’activité concernée. Par exemple, le prix de journée pour les soins palliatifs et pour la réanimation, la dotation pour les maladies chroniques comme pour les activités médicales et paramédicales dites transversales et pour les aides socioéducatives et une T2A simplifiée pour la chirurgie programmée (chaque mode de financement devrait faire l’objet d’une régulation appropriée : la durée de séjour pour le financement par un prix de journée, l’activité pour la dotation, le dépassement d’activité pour la T2A). Le mode de financement doit être assez réactif pour répondre aux innovations et aux changements des pratiques tels que la prise en charge ambulatoire en cancérologie. Quant aux investissements lourds correspondant aux bâtiments et aux équipements coûteux, ils devraient être financés par l’Etat ou par une banque publique réalisant des prêts à taux zéro.
L’amélioration de la qualité ne relève pas de la multiplication des indices et encore moins de leur inclusion dans la tarification (T2A), qui leur ferait perdre leur valeur d’indicateur (loi de Goodhart : un critère intermédiaire indicateur de santé perd en partie ou en totalité sa valeur d’indicateur dès qu’il devient un objectif de financement pour les professionnels ou les établissements de santé, car les médecins sont alors incités à « soigner » l’indicateur plutôt que le malade). Même si l’élaboration par les professionnels et les usagers d’un nombre limité d’indices pertinents est indispensable, c’est par l’autoévaluation, l’évaluation comparative par les professionnels (médecins et paramédicaux, hospitaliers et de ville) et par les usagers, et grâce à la transparence des données de santé, beaucoup trop sous-exploitées, qu’on peut l’obtenir. Les progrès en matière d’infections nosocomiales montrent la voie mais les technocrates rêvent de complexifier la T2A, convaincus dans leur défiance à l’égard des soignants qu’il n’y a pas d’autre motivation qu’extrinsèque par l’argent. Ce faisant ils contribuent à casser la motivation intrinsèque des professionnels, c’est-à-dire à les démotiver. C’est une véritable prophétie auto-réalisatrice ou plutôt autodestructrice des valeurs professionnelles, qui ne sont pas de simples paravents des intérêts égoïstes et corporatistes mais continuent de guider l’action des personnels soignants au quotidien en leur permettant notamment de supporter l’intensification et la dégradation de leurs conditions de travail, quitte à ce que cela se fasse aux dépens de leur propre santé.
Les politiques menées à l’hôpital public ont réussi non pas à créer une communauté médicale organisée fonctionnant de façon transparente selon des règles clairement définies mais à provoquer des clivages entre les médecins hospitaliers. On peut aujourd’hui identifier plusieurs attitudes au sein des communautés médicales hospitalières : celle des « nouveaux managers » intégrés aux directions, dont ils assument la politique de « business-plan », et à l’opposé, celle des nostalgiques du pouvoir médical d’antan. Surtout un grand nombre de collègues sont aujourd’hui démoralisés ou résignés, ne croyant plus à l’avenir de l’hôpital public transformé en machine bureaucratique passant son temps à mesurer, réglementer, réorganiser, changer, multipliant les réunions et demandant aux professionnels de faire « toujours plus avec toujours moins ». Les équipes disloquées ont laissé place, au mieux au corporatisme, au pire à un individualisme méfiant. Seul réconfort, si on peut dire, l’hôpital ressemble au reste de la société.

Pour un hôpital public au service du public
Nous sommes pour un hôpital public au service du public, ce qui suppose d’associer les représentants des usagers et des patients à son évaluation et à l’amélioration de ses pratiques.
Nous sommes favorables au travail d’équipes médicales et paramédicales exerçant en nombre suffisant et de façon stable sous la double responsabilité d’un médecin et d’un cadre de santé. Le travail d’équipe suppose le respect de tous et du travail de chacun, une répartition des tâches et une culture professionnelle partagée, centrée sur le patient. Nous sommes favorables à la définition au niveau de chaque hôpital, de quotas de personnels présents nécessaires pour chaque unité de soins. Ces quotas devraient figurer dans le règlement intérieur de l’établissement et devraient être portés à la connaissance des professionnels et des usagers. Nous sommes favorables à la reconnaissance du statut d’infirmière clinicienne spécialisée à l’hôpital sur la base d’une formation théorique et des acquis de l’expérience. Nous sommes favorables au développement de la recherche en soins infirmiers.
Nous sommes pour une révision de la grande réforme de 1958 qui a créé les centres hospitaliers et universitaires (CHU). Cette réforme historique pensée par des médecins a eu une force propulsive pendant plus d’un quart de siècle et a permis à la France de rattraper le retard qu’elle avait accumulé face au développement de la biologie et de la recherche. Mais depuis longtemps ses aspects négatifs ont pris le devant : faiblesse de la santé publique et de la prise en charge globale du patient, comme en avait pris conscience très rapidement Robert Debré lui-même, coupure avec la ville, séparation souvent non justifiée en pratique entre praticiens hospitaliers (PH) et professeurs des universités – praticiens hospitaliers (PUPH), désaffection des soins et de l’enseignement au profit de la recherche et des publications. La triple mission (soins, recherche, enseignement) ne peut plus être assumée par une seule personne mais nécessite un travail d’équipe, d’autant que depuis deux autres missions sont venues s’ajouter (gestion et santé publique). Il paraît donc nécessaire de rediscuter le statut des médecins hospitaliers, notamment en CHU : ne pourraient-ils pas être praticiens hospitaliers avec des valences de recherche, d’enseignement et de gestion ? Ces valences pourraient varier avec le degré d’investissement et de compétence, et le déroulement d’une carrière pourrait aller du chargé d’enseignement au professeur des universités, du responsable d’unité fonctionnelle au chef de service, de l’attaché au directeur de recherche.
Le MDHP estime que les structures de base de l’hôpital sont les structures de soins où interviennent les équipes, au premier rang desquelles les services. Le MDHP combattra toute loi qui ne réaffirmera pas cette vérité première. Les structures de gestion décentralisée comme les pôles doivent être laissées à la libre décision des établissements en fonction de leur taille et de leur histoire. La création de structure de gestion décentralisée n’a réellement de sens que si elle s’accompagne d’une délégation de moyens.
Le progrès médical va de pair avec la spécialisation de plus en plus poussée, ce qui justifie la création d’unités fonctionnelles, mais l’indispensable prise en charge globale des patients nécessite :
– le regroupement de ces unités fonctionnelles dans des services ou des départements ayant un projet médical cohérent (le plus souvent au sein de la même discipline ou de disciplines voisines) ;
– la création d’unités mobiles transversales (par exemple en gériatrie, en diabétologie, en infectiologie, en psychiatrie de liaison) ;
– la collaboration structurelle entre différents services (par exemple par la constitution d’unité de gériatrie aiguë post opératoire).
Le regroupement de moyens dans des unités ultra-spécialisées de haute technicité en nombre forcément limité suppose la constitution de filières et d’antennes dans les autres établissements. De même, les soins aigus de durée souvent brève devraient être suivis de soins de suite spécialisés plus « légers » et moins coûteux, au sein du même établissement ou à proximité.
Pour éviter une ultra-spécialisation refermée sur elle-même, devenant un obstacle à la prise en charge globale des patients et menacée d’obsolescence par le progrès technique, il importe que les infirmières, les étudiants, les internes et les jeunes assistants participent selon des modalités appropriées à différents unités constituant un service ou un département. Il faut veiller à ce que les professionnels appartenant aux mêmes services ou départements aient une culture commune et des objectifs partagés. De même, les maquettes des stages d’internat devraient veiller à éviter une sur-spécialisation trop précoce et devraient permettre d’acquérir une double spécialité.
La nouvelle gouvernance doit être remplacée par une gestion contractuelle. Il y a, qu’on le veuille ou non, deux pouvoirs à l’hôpital : un pouvoir soignant médical et paramédical ayant la légitimité de la connaissance et devant procéder d’un fonctionnement collectif démocratique, et un pouvoir administratif de gestion délégué par l’Etat. Dans les CHU vient s’ajouter une troisième composante représentant l’enseignement et la recherche. Chacun de ces pouvoirs a son domaine de compétence spécifique et tous ont en commun celui de l’organisation. Les uns et les autres doivent arriver à élaborer un projet contractuel mettant en harmonie le projet médical et les moyens techniques et humains alloués. Ce projet doit être validé par l’ARS dans le cadre du projet régional de santé, qui ne saurait se réduire à une somme de « business plans ».
Nous sommes favorables à un hôpital qui ne se contente pas de subir les processus d’accréditation comme des examens de passage donnant lieu à des pratiques infantilisantes, souvent bureaucratiques, parfois mensongères, mais qui pratique l’évaluation interne faisant connaître publiquement ses insuffisances et sa politique concrète d’amélioration.
En ce qui concerne l’activité privée à l’hôpital public, prévue initialement en 1958 comme transitoire, elle s’est pérennisée pour une raison fondamentale : la distorsion dans certaines spécialités entre les revenus hospitaliers et les revenus en pratique de ville, en particulier en chirurgie. Pour des raisons éthiques, l’activité privée n’est pas possible pour les urgences, la réanimation, la transplantation et les soins palliatifs. C’est également au nom de l’éthique qu’il n’y a pas d’activité privée dans les centres de lutte contre le cancer (CLC) et très peu d’activité privée en pédiatrie et en gériatrie. La grande majorité des médecins hospitaliers n’ont pas d’activité privée. Le MDHP est divisé sur cette question, certains de ses membres, considérant que l’activité libérale est un facteur d’attractivité, sont favorables à son maintien, d’autres sont pour sa mise progressive en extinction, en prévenant d’ores et déjà les nouvelles générations d’internes des hôpitaux qu’ils n’auront pas accès à une activité privée hospitalière. Quoi qu’il en soit, le MDHP a constamment demandé que la loi qui règlemente cette activité soit respectée et que les abus soient sanctionnés. Le MDHP est favorable à des mesures simples et concertées permettant la transparence de cette activité, comme d’ailleurs celle des autres activités complémentaires donnant lieu à une rémunération personnelle (expertises, travaux rémunérés par l’industrie, etc.), à ce jour moins encadrées.

Conclusion
Le patient est d’abord et avant tout une personne anxieuse et non « un consommateur éclairé », quand bien même serait-il complètement informé. C’est pourquoi la relation médecin/malade reste fondamentalement asymétrique et c’est pourquoi le médecin prête serment de ne pas abuser de la confiance du patient. C’est aussi ce qui explique qu’en santé, la concurrence loin de toujours faire baisser les prix a bien souvent tendance à les faire augmenter.
C’est parce que la santé des personnes ne dépend pas que de choix individuels mais dépend de l’environnement et de la politique de santé, et c’est parce que l’égalité de prise en charge des patients est non seulement une exigence éthique mais une condition de sa qualité, que nous pensons que la santé doit être un bien commun également partagé et financé par la solidarité. Il s’agit d’un bien limité et donc précieux qui devrait être cogéré par l’Etat, les professionnels et les usagers, selon le principe du juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité, dans le respect de l’indépendance professionnelle des soignants, responsables de leurs prescriptions et de leurs actes.

Résumé des positions et des propositions du MDHP
1°) La santé est un bien commun qui doit être également partagé et financé par la solidarité. Il s’agit d’un bien limité qui devrait être cogéré par l’Etat, les représentants des usagers/assurés et les représentants des professionnels. Cette cogestion devrait se faire dans le respect du libre choix pour les patients et de l’indépendance des professionnels.
2°) Le principe éthique qui doit s’imposer dans tous les domaines de la santé relevant d’un financement solidaire est celui du « juste soin pour la personne au moindre coût pour la collectivité ». Le gaspillage en santé pose d’abord un problème éthique. Sa réduction doit faire l’objet d’une politique volontariste et être enseignée tout au long des études médicales et de la formation continue.
3°) Il faut définir un « panier de soins » remboursé à 100% par la Sécurité sociale, en supprimant les assurances privées dites « complémentaires »(mutualistes ou non) et en les remplaçant par des assurances supplémentaires prenant en charge les prescriptions et les actes ne faisant pas partie du panier de soins financé par la solidarité.
La définition de ce « panier de soins » doit reposer sur une évaluation médico-économique. Elle doit prendre en compte l’avis des professionnels et des usagers dans le cadre de la démocratie sanitaire, la décision finale revenant à la représentation nationale en charge de l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale.
4°) L’équilibre des comptes de la Sécurité sociale doit être assuré impérativement chaque année soit par une augmentation des recettes (cotisations, CSG, taxes…), soit par une diminution des dépenses (c’est-à-dire une réduction du « panier de soins solidaire »), ou par les deux mesures conjointement.
5°) L’hôpital n’est pas une entreprise marchande, il repose sur des structures de soins, principalement les services, où travaillent les équipes médicales et paramédicales sous la responsabilité fonctionnelle d’un médecin et d’un cadre de santé. Il vise à répondre aux besoins de la population (et non à « gagner des parts de marché ») dans le cadre du plan régional de santé élaboré par les ARS. Son objectif est l’efficience, non la rentabilité. Il ne saurait privilégier telle ou telle activité en fonction de sa rentabilité financière. Il développe en partenariat avec la médecine de ville et avec les autres institutions médicosociales des activités de santé publique.
6°) Le financement de l’activité de l’hôpital doit être mixte, reposant sur une T2A simplifiée, la dotation et le prix de journée, en fonction du type d’activités. Chaque mode de financement a ses avantages et ses inconvénients. Ce sont les trois qu’il faut utiliser conjointement. La régulation de ce financement doit être adapté à chaque mode de financement et réalisé au niveau de chaque hôpital : la T2A doit être régulée en fonction du dépassement de l’activité, le prix de journée en fonction de la durée de séjour, et la dotation en fonction de l’évolution de l’activité. L’investissement lourd doit relever d’une enveloppe régionale spécifique gérée par les ARS ou de prêts à taux zéro auprès d’une banque publique d’investissements, dans le cadre d’un plan national de modernisation.
7°) Le Service public hospitalier se définit par :
– ses missions spécifiques (maladies graves, populations vulnérables et précaires, gestion des crises sanitaires, prélèvements et transplantations d’organes, soins aux prisonniers, actions de santé publique à la demande des autorités sanitaires, …) ;
– ses obligations (accueil des urgences, non sélection des patients, respect des tarifs conventionnels, recherche permanente de la qualité des soins, formation continue des professionnels, adaptation aux besoins des populations, reconnaissance de la place des associations de patients) ;
– le statut des établissements et des personnels assurant leur indépendance vis-à-vis d’acteurs économiques privés en quête non pas du juste soin au moindre coût mais de la rentabilité financière permettant de verser des dividendes aux actionnaires : les cliniques commerciales ne font pas partie du Service public hospitalier.
8°) L’organisation en pôles de gestion médico-administrative doit être facultative, laissée à la décision conjointe du directeur hospitalier et du président de la CME .Elle n’a de sens que si elle s’accompagne d’une délégation de moyens.
9°) L’Hôpital doit être dirigé conjointement par le directeur nommé par le directeur de l’ARS, le président de la CME élu par ses pairs et dans les CHU le représentant de l’enseignement et de la recherche. L’élaboration du projet médical relève de la CME et de son président. Il doit être soumis à l’avis des représentants des personnels paramédicaux et des usagers avant son adoption par la direction de l’hôpital. En cas de conflit, il appartient à l’ARS de trancher.
10°) Il convient de développer un certain nombre de nouveaux métiers et de nouvelles fonctions comme ceux d’infirmiers cliniciens ayant la possibilité de réaliser certains actes médicaux, de former les patients atteints de maladies chroniques et/ou leur entourage, ou d’assurer la coordination des différents professionnels. Ces infirmiers cliniciens doivent travailler en équipe avec les médecins. Il faut définir le statut d’infirmière clinicienne hospitalière spécialisée et créer des postes correspondants.
11°) La qualité des soins suppose des personnels en nombre suffisant, correctement formés, habitués à travailler ensemble, en particulier lors de réunions de synthèses cliniques autour des dossiers des patients, et lors de réunions régulières analysant le fonctionnement de l’unité et les moyens de l’améliorer. Pour chaque unité de soins, doit être défini un quota minimal de personnels présents, garantissant la sécurité des patients. Ces quotas doivent figurer dans le règlement intérieur de chaque hôpital et être porté à la connaissance des personnels et des usagers.
12°) L’amélioration de la qualité des soins passe par son évaluation. Le nombre d’indices de qualité (taux de réhospitalisation précoce, nombre d’infections nosocomiales manuportées…) doit être limité. Leurs résultats doivent être rendus publics mais ils ne doivent pas être inclus dans le financement, au risque d’inciter les professionnels à « soigner l’indice plutôt que le patient ». L’évaluation passe par des audits internes et externes, par des études comparatives, par des enquêtes anonymes de satisfaction des patients et des professionnels correspondants. L’utilisation des données de santé doit aider à diminuer l’hétérogénéité non justifiée des pratiques, à choisir les meilleures stratégies, à repérer les risques d’effets secondaires des médicaments.
13°) La prise en charge à la fois spécialisée et globale des patients suppose la coordination structurée des professionnels, la constitution dans certaines spécialités d’équipes mobiles, la création d’unités transdisciplinaires (gériatrie aiguë post opératoire), le développement de la télémédecine.
14°) Le statut des médecins hospitaliers doit êtremodernisé. On pourrait ajouter au statut commun de praticien hospitalier des valences variables d’enseignement, de recherche et de santé publique (incluant la gestion).
15°) La construction d’un service de la médecine de proximité sans reste à charge pour les patients suppose la revalorisation du secteur 1 à tarif opposable. Cette construction doit favoriser d’une part le travail en équipe regroupant médecins généralistes, spécialistes, paramédicaux, acteurs sociaux, d’autre part la coordination structurée des soins. Cette coordination nécessite la définition par les professionnels eux-mêmes des 1er, 2ème et 3ème recours, et l’organisation des rapports entre la ville et l’hôpital.
SIGNATURES
Zahir Amoura (Paris), Michel Attal (Toulouse), Hugues Aumaitre (Perpignan),Hervé Avet-Loiseau (Toulouse),Antoine Avignon (Montpellier), André Baruchel (Paris),Jean Marc Baleyete (Caen), Pierre-Yves Benhamou (Grenoble),Etienne Bérard (Nice), Jacques Blacher (Paris), Jacques Boddaert (Paris),Catherine Boileau (Paris), Marie-Germaine Bousser (Paris), Dominique Bordessoule (Limoges), Francois Chast (Paris), Cédric Daubin (Caen) Nathalie De Castro (Paris) ,Alain Devidas (Corbeil Essonne), Lise Dufaitre (Marseille), Anne Dutour (Marseille), Gilles Edan (Rennes),Hervé Fleury (Bordeaux), François Fourrier (Lille), Noël Garabédian (Paris),Alain Gaudric (Paris), Philippe Genet (Argenteuil), Anne Gervais(Paris),Pierre Gibelin (Nice),Patrick Girardie (Lille), Cécile Goujard (Bicêtre), Bernard Granger (Paris), André Grimaldi (Paris),Julien Haroche (Paris), Agnès Hartemann (Paris),Françoise Huguet (Toulouse) ,Philippe ICARD (Caen), Jean-Pierre Kahn (Nancy), Tania Kharitonnoff (Dax),Laurent Labrune (Chambéry), Patrick Lamour (Nantes),Christophe Lançon (Marseille),Thierry Lang (Toulouse), Etienne Larger (Paris), Véronique Leblond (Paris), Etienne Leroy-Terquem (Meulan les Mureaux) Bruno Levy (Nancy),François Lifermann(Dax), Jean-Paul Marie (Rouen),François Martin (Dreux),Vincent Melki (Toulouse), Noël Milpied (Bordeaux),Philippe Moulin (Lyon), Jean Naudin (Marseille),Frédéric Pain (La Rochelle), Julie Peltier (Paris), Alfred Pennformis (Besançon), Jean-François Pinel (Rennes), Georges Picherot (Brest), Marc Popelier (Rambouillet), Louis Puybasset (Paris), Vincent Rigalleau (Bordeaux), Jean-Louis Schlienger (Strasbourg), Laurent Schmitt (Toulouse), Gerald Simoneau (Bicêtre) Thérèse Simonet (Caen), Laurent Sutton ( Argenteuil ) , Antoine Tabarin (Bordeaux), Catherine Tardif (Rouen), Jean Louis Terra (Lyon), Guillaume Thiéry (Pointe à Pitre) José Timsit (Paris),Dominique Valla (Paris), Jean-Paul Vernant (Paris), Bernard Vialettes (Marseille), Jean-Louis Wemeau (Lille), Jacques Young (Bicêtre)

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