Les maladies chroniques: un enjeu majeur pour notre système de santé

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Notre système de santé est et va être soumis à un double défi :

  • d’une part le défi du financement du progrès biomédical et technologique avec des médicaments à plus de 100 000 euros par an, susceptibles de remettre en cause l’égalité d’accès aux soins.
  • d’autre part le défi des maladies chroniques qu’on peut soigner de mieux en mieux mais qu’on ne sait pas guérir. Elles touchent plus de 16 millions de patients et représentent 65% du budget de la Sécurité sociale

Or notre système de santé, ou plus exactement notre système de soins, n’est pas adapté au défi des maladies chroniques, sur 4 plans: prévention, modèle conceptuel, organisation, et rémunération.

1) D’abord en matière de prévention. Nous avons un très bon système de soin, si ce n’est le meilleur en terme de résultats pour les personnes malades mais nous sommes très mauvais dans 2 domaines : la prévention et les inégalités sociales de santé. Ces 2 questions sont fondamentales pour les maladies chroniques, comme le montre l’exemple de l’obésité et de ses conséquences métaboliques et cardiovasculaires.

2) Nous souffrons d’une insuffisance conceptuelle : quel est le modèle médical adapté à la prise en charge des maladies chroniques et de la prévention individuelle ?

Il y a 3 types de médecine :

  • la médecine des maladies aiguës bénignes et des gestes techniques simples pour lesquels la médecine en solitaire ou si nécessaire avec une aide technique est adaptée, même si certaines activités pourraient être déléguées à des paramédicaux.
  • la médecine des maladies aiguës graves et des gestes techniques complexes     (dont les prototypes sont les greffes d’organe, les accidents cardiovasculaires, la réanimation …) nécessitant des moyens humains et techniques hautement spécialisées.

Une petite partie de ces 2 médecines a été assimilé à une « médecine industrielle ». Ce concept n’a de pertinence que lorsqu’il s’agit d’une pathologie relevant d’un traitement standard où le médecin n’a pratiquement pas besoin d’interroger et d’examiner le patient, bref quand la pratique médicale se limite à suivre des procédures ou appliquer des recommandations. Cela concerne une partie limitée de l’activité médicale où le médecin pourrait , et devrait, être remplacé par un technicien. Pour la majorité de l’activité médicale ce concept est une ineptie

  • la 3ème médecine est celle de la prévention individuelle et du traitement des maladies chroniques nécessitant l’adoption par le patient de nouveaux comportements. Elle ne relève ni de la médecine en solitaire ni de la médecine de haute technicité encore moins de la « médecine industrielle ». Le modèle adapté est celui de la médecine intégrée : biomédicale, pédagogique et psychologique

Le problème n°1 des maladies chroniques est celui de l’observance, en générale inférieure à 50%. Et ce défaut d’observance s’explique en grande partie par le fait que bien souvent le patient n’a pas une mais deux maladies : il est malade et il est malade d’être malade. En effet lorsque le médecin annonce le diagnostic d’une maladie chronique, il n’annonce pas que le dysfonctionnement d’un ou plusieurs organes, il annonce 2 ruptures dans la vie du patient : 1 « ce ne sera jamais plus comme avant et c’est pour toujours » et 2 « désormais vous serez différents des autres, les gens normaux ». Et cette double rupture provoque un risque d’effondrement ou de dépression. Le patient met en œuvre des mécanismes de défense dont le plus banal est le déni initial mais ces mécanismes divers (pensée magique, refus des contraintes du traitement, clivage, addictions, projection, intellectualisation…) peuvent se pérenniser et en se chronicisant devenir une 2ème maladie. Si on n’aide pas le patient à surmonter cette 2ème maladie, on ne pourra pas soigner la première.

Il faut donc lever le malentendu sur ce qu’on appelle lourdement « la prise en charge globale du patient » :

-on peut avoir un diabète de type1 et une SEP ,2 maladies auto-immunes relevant de 2 spécialistes. Il vaut mieux qu’ils se coordonnent et informent le médecin traitant.

-on peut aussi avoir un diabète de type2 et une HTA compliquées d’insuffisance cardiaque et/ou rénale. Et il vaut mieux avoir un bon généraliste coordonnant les prescriptions des spécialistes si possible cultivés, c’est-à-dire ne disposant pas que d’une vision maculaire de la médecine mais ayant un champ visuel assez large. D’où le problème de la formation médicale. Idéalement Tout spécialiste médical devrait avoir d’abord acquis une formation de généraliste et tout médecin généraliste qui le souhaite devrait pouvoir suivre un cursus pour devenir spécialiste.

-mais ce que nous appelons « prise en charge globale » de la personne, c’est une prise en charge biomédicale d’une ou plusieurs maladies, mais aussi psychologique et sociale, centrée sur les besoins du patient et pratiquant avec lui la codécision.

3)  Défi pour la prévention, défi pour le modèle conceptuel, mais aussi défi pour l’organisation.

La maladie chronique nécessite un travail d’équipe, comprenant médecins, paramédicaux et travailleurs sociaux avec une coordination entre les professionnels, et entre la ville, l’hôpital, les centres de soins de suite et les EPHAD. Cette coordination ne consiste pas seulement à s’informer et à s’adresser les patients avec un Compte rendu ou une lettre. Une équipe c’est un groupe intégré de professionnels qui se connaissent, qui ont écrit ensemble des protocoles de soins, qui peuvent se joindre par téléphone portable, qui se préoccupent de l’amont et de l’aval de leur activité et qui partagent la même conception du rapport partenarial avec le patient. Ce n’est pas une chaîne de production découpée en séquences délimitées, sans réelle cohérence de pratique, simple succession de prestations, « coordonnées » par un gestionnaire ne connaissant pas les patients et peu ou pas les soignants. C’est un orchestre de chambre où chaque musicien joue sa partition mais connaît et écoute celle des autres pour produire un résultat commun.

Face au chaos actuel, la tentation et le danger, c’est de vouloir mettre en place un système bureaucratique définissant de façon rigide et contraignante des « parcours » obligé, en donnant la main aux financeurs public ou surtout privés organisant des réseaux concurrentiels remettant en cause la liberté des patients et l’indépendance des professionnels

4) Enfin notre système de soins est inadapté en ce qui concerne le mode de rémunération à l’acte ou de financement à la T2A. Paiement à l’acte et à la T2A favorisent la fragmentation, la non coopération et l’inflation des actes non pertinents.

Quant aux dépassements d’honoraires, ils peuvent transformer un parcours de soins en sauts d’obstacles, servant d’argument aux assureurs privés dit complémentaires pour promouvoir des réseaux de santé concurrentiels, sous leur contrôle et à leurs bénéfices

 

 

 

Nous sommes en retard. Le rapport d’Alain Cordier avait fait le bon diagnostic mais il est resté sans suite. Ni la loi HPST dite Bachelot, ni la loi de modernisation du système de santé dite Touraine ne répondent au défi de l’épidémie de maladies chroniques. Nous médecins avons une responsabilité bien que nous ayons construit depuis plus de 30 ans le modèle de l’éducation thérapeutique du patient. Nous sommes entrés dans la 3ème ère de la médecine scientifique, après l’ère du modèle anatomo-clinique puis, à partir de la moitié du siècle précédent, l’ère biologiquo-clinique marqué par la création en 1958 des CHU. La discipline phare de cette 3ème ère est la santé publique mais en France elle est faible, centrée sur l’épidémiologie, n’ayant pas investi l’ensemble des disciplines cliniques, si bien qu’elle a laissé la main aux gestionnaires qui copient le modèle anglo-saxon.

Pour paraphraser l’ancien président de la République, on pourrait dire que« depuis longtemps notre maison de la Santé brûle et nous regardons ailleurs ». Ailleurs c’est le DMP, le GPS du système de soins et dernièrement le tiers payant obligatoire…

 

André Grimaldi

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