Ambiguïté de la FHF et double langage de ses présidents

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La FHF se dit très déçue par la position du Sénat rejetant la définition du Service Public Hospitalier (SPH) proposée par la loi de santé. Les sénateurs veulent revenir à la loi HPST qui définissait le service public hospitalier par 14 missions (potentiellement délégables à la carte aux établissements privés), si bien que 70% de l’activité de l’hôpital public ne relevaient pas du service public, selon la loi HPST,
Cette activité devait  donc être  soumise  à la » libre concurrence ». D’où le projet de convergence tarifaire entre le public et le privé.

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Cash investigation: les commentaires d’André Grimaldi, Frédéric Pierru et Nicolas Belorgey

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André Grimaldi, médecin:

« Beaucoup m’ont demandé de commenter l’émission Cash Investigation consacrée à l’hôpital et aux statines.

1°) La première partie sur l’hôpital et sur les directeurs est assez caricaturale mais la dénonciation de la logique productiviste de la T2A conduisant à l » up-coding » m’a semblé assez bien vue, les commentaires du sociologue Frédéric Pierru m’ont paru excellents.
Néanmoins, l’émission n’a porté que sur l’hôpital public dont les personnels protégés par leur statut peuvent parler et non sur les établissements privés dont les professionnels sous contrat se taisent.

2°) La 2ème partie mélangeait perfidement 2 débats: celui sur les conflits d’intérêts et celui sur l’efficacité des statines.
On peut être convaincu de l’efficacité des statines et ne pas avoir de conflits d’intérêts. Et réciproquement, comme le montre le cas singulier de l’ex-président de l’institut privé Necker, grand accusateur des statines (il a dû démissionner précipitamment de sa présidence en raison de ses liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique qu’il dénonce ou loue, à la carte).
Ceci dit le pivot de l’argumentation reposait sur l’accusation de manipulation des données de l’étude Jupiter réalisée chez des personnes en prévention primaire.

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Améliorer la qualité des soins : mythe et réalité.

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Comment améliorer la qualité des soins ? Le « manageur » et le « consommateur éclairé » répondent en chœur : «  d’abord en la mesurant, puis en la payant ». Et l’économiste libéral ajoute en optimisant le rapport qualité/coût grâce à la libre concurrence. Hélas, il n’est pas facile de transformer la qualité en quantité (« de faire d’un tout un tas » comme dirait Régis Debray) dès lors qu’il ne s’agit pas d’appliquer simplement des procédures mais d’individualiser les traitements en prenant en compte l’extrême variabilité des êtres humains sur le plan biomédical et plus encore psychosocial. Si les «  indices de qualité » portent sur les résultats, ils incitent à sélectionner les patients, s’ils portent sur les procédures ils entraînent des biais de comportements opportunistes et ratent l’objectif. Verser de la solution hydro-alcoolique dans le lavabo améliore l’indice de lutte contre les infections nosocomiales  ! L’expérience anglaise du Pay for Performance (P4P) a montré que pour remplacer la motivation intrinsèque des médecins par une motivation financière extrinsèque, il fallait y mettre le prix ! Plus récemment la Cour des comptes a estimé que la carotte au doux nom de ROSP (revenu sur objectif de santé publique) était trop sucrée et qu’il serait judicieux d’y associer le bâton ! Et surtout on a vu que les médecins avaient alors tendance à soigner les indices plutôt que les patients. D’où en retour une certaine méfiance des patients : «  il m’a prescrit un générique pour toucher la prime ! ».

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Sur le web – 2015, semaines 22-26

Aux Etats-Unis, la formation par compagnonnage des jeunes médecins a subi la même évolution qu’en France (voir ici l’article de la New York Review of Books : règlementation limitant la durée du travail et mettant en péril la continuité des soins, pression financière et surcharge de travail, épuisement professionnel et souffrance au travail, dictature des procédures, manque de temps pour approfondir l’expérience clinique, débauche d’examens complémentaires inutiles et coûteux, dévalorisation des fonctions d’enseignement dans les carrières… Lire la suite

Manifeste pour une Santé Egalitaire et Solidaire

Manifeste adressé aux candidats à la présidentielle de 2012.

La pérennité de notre système de santé solidaire est aujourd’hui menacée même si ses résultats restent encore, en moyenne, globalement bons. Elle est menacée à la fois par l’accroissement des coûts restant à la charge des patients avec une augmentation du montant des primes d’assurances complémentaires et par l’aggravation continue des inégalités sociales et territoriales. Près de 4 millions de français n’ont pas de couverture complémentaire et trente pour cent renoncent à des soins pour des raisons financières. Les maladies des pauvres, comme la tuberculose, réapparaissent.

C’est pourquoi nous proposons pour la mandature les mesures suivantes :

I Pour le financement :

1°) Le retour à un taux de remboursement par la Sécurité sociale de 80 % pour les soins et les produits de santé courants alors que ce taux n’est plus que de 55 %.
Ce retour à un taux de remboursement élevé est financièrement possible dans le cadre d’une négociation avec les organismes de protection complémentaire. Ces derniers prennent en effet déjà en charge ces dépenses pour 94% de la population mais au prix d’un financement inégalitaire car en général indépendant des revenus, et croissant avec les charges de famille et l’âge.
La prise en charge des dépenses de santé pour les bénéficiaires de la Couverture Médicale Universelle (CMU) et pour les patients reconnus en Affections de Longue Durée (ALD) doit rester à 100%.
Les franchises et forfaits devront être supprimés.

2°) L’équilibre des comptes de la Sécurité sociale par l’application des principes suivants :
1- la révision de la liste des soins (« le panier de soins ») financés par la solidarité, grâce à une double évaluation du rapport bénéfice / risque pour le patient et du rapport bénéfice/coût pour la société. Un médicament, un acte, une prestation, doivent être remboursés si et seulement si cette évaluation est jugée positive, et non remboursé dans le cas contraire. Les remboursements partiels actuels à 15 % et à 35 % devraient être, de ce fait, supprimés.

2- l’actualisation des tarifs et la réduction des prix des médicaments et autres biens médicaux.

3- la réduction de la disparité des prescriptions et des actes médicaux qui peut aller de 1à 3 (notamment en matière de césarienne, d’endoscopie, de pose de stent coronarien ou de pacemaker..) grâce à un renforcement du respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et à une évaluation comparative des pratiques réalisée par la Haute Autorité de Santé en collaboration avec la Sécurité sociale et les organisations professionnelles. La réduction des gaspillages en matière de santé n’est pas seulement un devoir économique, c’est aussi une exigence éthique.

4- l’élargissement de l’assiette de la CSG à l’ensemble des revenus et la suppression de la majeure partie des niches sociales représentant actuellement plus de 35 milliards d’euros pour un bénéfice économique douteux, régulièrement dénoncé par la Cour des comptes.

En cas de déséquilibre des comptes constaté en fin d’année malgré la mise en œuvre des mesures précédentes, une augmentation automatique et proportionnée des recettes de la Sécurité sociale devrait intervenir pour écarter toute constitution d’une dette renvoyée sur les générations futures au titre de l’assurance maladie.

3°) La réforme du mode de financement des hôpitaux par le remplacement du « tout T2A » par un financement mixte associant la T2A pour les actes techniques programmés, le prix de journée pour certaines activités comme les soins palliatifs, et une dotation notamment pour les affections chroniques, les urgences, l’éducation thérapeutique et la prévention…
La convergence tarifaire entre le public et le privé, véritable machine de guerre contre l’hôpital public, doit être remplacée par une convergence tarifaire segmentée prenant en compte le statut, les missions, la taille, le contexte immobilier ainsi que les populations prises en charge. De même doit être revue la convergence tarifaire des établissements médico-sociaux publics et privés.

II Pour l’organisation :

1°) La réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins par :
– le maintien de la liberté de choix du département d’installation en secteur 1 (tarifs opposables), mais la limitation de l’installation en secteur 2 (praticiens à dépassements d’honoraires) par territoire et spécialité ;
– la revalorisation du secteur 1- notamment par une réévaluation des tarifs remboursés et la création d’une assurance de responsabilité professionnelle publique – et le plafonnement des dépassements d’honoraires en secteur 2. L’objectif doit être à terme l’exercice à tarifs opposables pour l’ensemble des praticiens conventionnés avec la sécurité sociale ;
– le développement de consultations avancées de médecins hospitaliers et d’autres professionnels de santé, en zones déficitaires ;
– l’institution à la fin des études médicales d’un service public de santé d’une durée de 2 ans. Cette proposition doit faire l’objet d’un débat portant sur son principe et sur ses modalités (avant ou après l’internat ? quelle rémunération ? quelles conditions d’exercice et d’environnement professionnel ?), enfin sur sa date de mise en application. Dans tous les cas les étudiants devront être informés avant d’entreprendre leurs études. Le début de cette mesure n’est donc pas envisageable avant 2020.

2°) Le développement de la médecine de proximité par :
– la modernisation des modalités d’exercice en favorisant la collaboration entre médecins, et entre médecins et paramédicaux, notamment grâce au dossier médical partagé
– la création de nouveaux métiers en particulier pour les soins et le suivi des malades atteints de maladies chroniques : infirmières cliniciennes spécialisées travaillant en équipe avec les médecins, coordonnateurs de soins et de suivi…
– la réforme du mode de rémunération des médecins généralistes, instituant à côté du paiement à l’acte un financement par forfaits ou par vacations pour la prise en charge des maladies chroniques et les activités de santé publique
– le développement des centres de santé et des maisons médicales sans dépassements d’honoraires, permettant au-delà de la mutualisation des locaux et des tâches administratives, la mise en place de nouvelles pratiques professionnelles (éducation thérapeutique des patients, éducation pour la santé de la population….). Des maisons médicales de garde devraient permettre d’accueillir des « consultations non programmées », sans différenciation financière pour les patients, et travailler de façon concertée avec les urgences hospitalières. Une partie du personnel pourrait y exercer son activité en tant que salarié à plein temps ou à temps partiel

3°) L’amélioration de la gouvernance hospitalière pour donner plus d’autonomie aux établissements, pour favoriser leur cogestion par le chef d’établissement et les représentants des personnels soignants, médicaux et paramédicaux, et pour renforcer la coopération avec les représentants des usagers et les associations de patients .

4°) La définition avec les professionnels, les représentants des familles et des malades, des spécialistes des sciences humaines et juridiques, d’une nouvelle politique de santé mentale dans toutes ses dimensions, y compris éthiques notamment pour les mesures privatives de liberté. Cette politique doit être basée sur le secteur psychiatrique rénové et financée par une dotation globale

III Pour la prévention :

Le développement de la prévention par la fixation d’un objectif de croissance de 7 à 10 % de sa part dans le budget de la santé au cours de la mandature.
L’ambition doit être d’améliorer les actions sur les facteurs de risque individuels et collectifs et de promouvoir des politiques favorables à la santé à tous les âges de la vie et dans tous les lieux de vie ( PMI, crèches, nutrition, activité physique, contraception, sexualité, IVG, médecine du travail, addictions, environnement…).
L’objectif de réduction des inégalités de santé doit faire l’objet d’un suivi permettant une évaluation rigoureuse des résultats des politiques publiques nationales et régionales en ce domaine.

IV Pour la formation et la recherche :

1°) La diversification des voies d’admission aux études médicales à partir des filières universitaires, en remplacement de l’actuelle première année qui reste une année perdue pour trop d’étudiants. Les filières universitaires donnant accès aux études médicales pourraient être diversifiées même si une prépondérance doit être accordée aux filières scientifiques. La formation initiale, à la fois pratique et théorique, doit en particulier permettre aux étudiants se préparant aux professions de la santé, d’apprendre la prise en charge globale empathique des patients, la justification des prescriptions, l’éthique du juste soin au moindre coût et le travail d’équipe.

2°) La refondation de la formation médicale continue (FMC) afin d’assurer son indépendance vis-à-vis de l’industrie de la santé et d’améliorer sa qualité. Elle devrait être financée notamment par une taxe sur l’industrie pharmaceutique selon la règle du « 1 euro pour 1 euro » : 1 euro de taxe pour 1 euro de dépenses de marketing de l’industrie. La FMC doit devenir une mission partagée entre l’Université et les organisations médicales professionnelles.

3°) Le développement d’une recherche forte en santé supposant une politique de l’emploi statutaire et une nouvelle attractivité des métiers de la recherche. Un effort particulier devra être réalisé pour la recherche en santé publique. Il faudra également parvenir à une intégration effective de l’Université dans la gouvernance des centres hospitalo-universitaires (CHU)

La mise en œuvre de cette politique suppose :

1°) Le renforcement de la démocratie sanitaire notamment par :

– le développement du débat citoyen sur les questions de santé y compris dans leur dimension éthique
– le renforcement du rôle et des moyens des conférences régionales de santé et de l’autonomie
– le rôle reconnu aux associations de malades et d’usagers du système de santé notamment dans l’élaboration, la mise en œuvre et le suivi des programmes de santé. La reconnaissance de ce rôle suppose une dotation adaptée de moyens
– la transparence totale des liens d’intérêts des professionnels de santé, mais aussi des représentants d’associations de patients, des gestionnaires, des économistes et des politiques en charge de la santé.

2°) L’élaboration d’une nouvelle loi de Santé publique, afin de définir les missions et les moyens des 4 services cardinaux publics de santé, à savoir : de l’assurance maladie, de l’hospitalisation, de la médecine de proximité et le service public de la prévention et de la sécurité sanitaire

 

Fréderic Pierru, Olivier Lyon-Caen, Didier Tabuteau, François Bourdillon et André Grimaldi.

Les signataires