Cash investigation: les commentaires d’André Grimaldi, Frédéric Pierru et Nicolas Belorgey

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André Grimaldi, médecin:

« Beaucoup m’ont demandé de commenter l’émission Cash Investigation consacrée à l’hôpital et aux statines.

1°) La première partie sur l’hôpital et sur les directeurs est assez caricaturale mais la dénonciation de la logique productiviste de la T2A conduisant à l » up-coding » m’a semblé assez bien vue, les commentaires du sociologue Frédéric Pierru m’ont paru excellents.
Néanmoins, l’émission n’a porté que sur l’hôpital public dont les personnels protégés par leur statut peuvent parler et non sur les établissements privés dont les professionnels sous contrat se taisent.

2°) La 2ème partie mélangeait perfidement 2 débats: celui sur les conflits d’intérêts et celui sur l’efficacité des statines.
On peut être convaincu de l’efficacité des statines et ne pas avoir de conflits d’intérêts. Et réciproquement, comme le montre le cas singulier de l’ex-président de l’institut privé Necker, grand accusateur des statines (il a dû démissionner précipitamment de sa présidence en raison de ses liens d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique qu’il dénonce ou loue, à la carte).
Ceci dit le pivot de l’argumentation reposait sur l’accusation de manipulation des données de l’étude Jupiter réalisée chez des personnes en prévention primaire.

1 L’ex président de l’Institut privé Necker a expliqué que l’étude est biaisée parce que la statine était donnée à des personnes de 65 ans alors que la majorité des infarctus surviennent plus tard vers 75 ans: argument totalement irrecevable puisque les patients du groupe statines et du groupe placebo avaient le même âge: 66 ans.

2 On a dit et répété que l’étude a été arrêtée prématurément, au bout en moyenne de 1.9 an parce que cela permettait au laboratoire de montrer des résultats positifs. En réalité la durée de l’étude était déterminée par le nombre fixé à l’avance d’évènements composant le critère principal de jugement (infarctus, AVC, morts CV, revascularisations et hospitalisations pour angor instable) soit 520 évènements. Et l’arrêt de l’étude a été décidé par un comité indépendant après une analyse intermédiaire prévue par le protocole de l’étude.

3 On a dit et répété que les courbes d’incidences cumulées de mortalité tendaient à se rejoindre au bout de 5 ans (voir ci joint). Oui, mais il s’agit de la mortalité toutes causes (cancers…..etc) et le taux de décès toutes causes sur l’ensemble de l’étude restait significativement inférieur 1.00 pour cent patient-années versus 1.25 pour cent patient-années (p<0.02). Surtout la courbe du MACE (Major Adverse Cardiovasclar Events: infarctus, accidents vasculaires cérébraux, décès cardio vasculaires) n’a cessé de diverger. Le taux de décès toutes causes était un critère secondaire tandis que le critère principal concernait évidemment le taux des évènements cardio vasculaires. Fallait-il poursuivre l’étude plus longtemps c.a.d. continuer à enregistrer les accidents et les morts cardio vasculaires pour s’assurer que la statine en question n’augmentait pas à la longue les décès d’autres causes ?

Reste que intervieweurs et interviewés, sont passés à côté du vrai problème de la Rosuvastatine ( Crestor) seule statine non génériquée représentant 30% des prescriptions en France contre 3% en Allemagne, pour quelques centaines de millions d’euros en plus pour la Sécu. Et la seule riposte qu’a trouvé la Sécu c’est d’ajouter une tracasserie administrative supplémentaire; la demande d’ une entente préalable
Comme quoi dans ce pays nous avons l’art d’associer aux défauts du mercantilisme.
( le « fumier du diable » selon l’expression du pape François) les excès de l’administration ( le « purin de la bureaucratie » dirait François) . »

Frédéric Pierru, sociologue:

« Je me permets de préciser les conditions de ma participation à l’émission « Cash Investigation », qui semble provoquer quelques remous, mais dont je dois vous avouer que je ne l’ai pas regardée (je ne me regarde et ne me réécoute jamais). Je ne sais donc pas ce qui entoure la séquence dans laquelle je suis pris.

Je rappelle en préambule mon grand attachement au service public hospitalier et aux services publics de la santé en général.

Sylvain Louvet, l’assistant d’Elise Lucet, m’a contacté en mai pour l’aider à décrypter des données PMSI qu’il s’était procuré pour un certain nombre d’interventions où les abus sont un secret de polichinelle.

Si j’étais au début réservé (et débordé), j’ai été convaincu par l’argument selon lequel il s’agissait de montrer que la T2A était un mode de financement qui pervertissait le jugement médical (tout en précisant cependant que tout mode de financement génère des comportements disons rationnels pour ne pas dire maximisateurs : voir le prix de journée). J’acquiesce à l’argument sur l’optimisation du codage, qui n’est pas en soi une « faute ». Ce serait même stupide de ne pas le faire. Ce ne sont pas les individus qui sont en cause mais le système d’incitations dans lequel ils sont pris. Cependant, il faut admettre que le gros défaut de la T2A est de poser en conflits d’intérêt Sécu et établissements hospitaliers et suscite une spirale de défiance réciproque dans laquelle les professionnels tentent de maximiser les recettes pendant que la Sécu diligente des contrôles. Il s’agit surtout de temps médical perdu alors même qu’il existe des tensions démographiques dans certaines disciplines et qu’il manque pas mal de personnels dans de nombreux.

Je lui ai expliqué les tenants et les aboutissants de la T2A. Je lui a expliqué les modes de financement alternatifs, en précisant les avantages et les inconvénients des uns et des autres, aucun mode de financement n’étant parfait. Je l’ai renvoyé aux propos et analyses pertinents d’André Grimaldi sur les trois médecines nécessitant trois modes de financement.

J’ai pris connaissance des référentiels de la HAS. Il y avait des anomalies évidentes dans les chiffres… Un aveugle les verrait.

Je lui ai cependant précisé tout de suite, qu’on ne peut tirer des conclusions définitives sans retourner aux dossiers médicaux. Il y a en effet une variabilité des prises en charge justifiée par la singularité et la complexité des cas (je me bats assez, avec d’autres, comme Florent Champy ou Nicolas Belorgey, pour le faire reconnaître).

J’ai été ensuite été convié à un tournage dans un café parisien (« Le bar de la fin du Monde » (sic) pour une mise en scène de type « Matrix » (c’est la raison pour laquelle je refuse beaucoup les télévisions : tout ce cirque est un peu fatigant même si je comprends la nécessité de la mise en scène de données rebutantes).

J’ai tout de suite vu que Sylvain, un garçon fort sympathique et compétent au demeurant, se focalisait sur les hôpitaux publics alors que les données faisaient clairement apparaître en haut des classements des cliniques privées. Je trouvais dommage et injuste un tel déséquilibre dans l’intérêt de l’enquête. Je lui en ai demandé à plusieurs reprises la raison. Il m’a dit qu’il s’agissait de montrer à quel point la T2A pouvait pervertir la mission de service public de l’hôpital, alors qu’il était normal que les cliniques fassent de l’argent. Argument moyennement convaincant dans la mesure où dans les deux cas, il s’agit de l’argent de la Sécu.

Pour le reste, j’atteste que l’équipe de Cash Investigation a fait un travail d’enquête sérieux, s’est déplacée ou a contacté les services présentant des anomalies « statistiques ».

Je pense qu’il y a deux façons de recevoir ce type d’enquêtes : la dénoncer comme une manipulation journalistique, ce qui n’est pas le cas (l’équipe a fait un travail sérieux, certes ciblé sur des opérations très spécifiques) ; s’en servir pour montrer les effets pervers de réformes censément insuffler de l’efficience et de la performance, comme un judoka se sert de la force de son adversaire pour le renverser…

Là encore je le redis : il ne s’agit en aucune façon d’incriminer des comportements individuels mais bien plutôt un système pervers d’incitations financières, déséquilibré aux dépens d’indicateurs de qualité dans un contexte de mise sous tension budgétaire de l’hôpital public, qui reste l’ilôt public dans un système de santé qui se privatise tant du côté du financement que du côté de l’offre de soins.

C’est en tout cas dans cet état d’esprit que j’ai participé à cette émission.  »

Nicolas Belorgey, sociologue:

« Le surcodage (up-coding) n’est en effet pas propre au privé, c’est un effet pervers des tarifications prospectives type T2A, connu depuis longtemps. Particulièrement en période d’austérité budgétaire, il y a incitation à déclarer plus.

Plus grave est l’aspect d’incitation à faire des soins inutiles voire dangereux, à mon sens bien montré par le reportage. La réponse du directeur d’hôpital se reposant sur la conscience professionnelle des médecins est un exemple typique d’ignorance – dans tous les sens du terme – de ces incitations. Déjà dans les années 1980 aux Etats-Unis, l’administration puis les médecins, en proie au même type de financement insuffisant et « à l’activité », ont adopté de tels comportements stratégiques (on aurait pu citer aussi la multiplication des séjours).

Sylvain Louvet m’avait aussi contacté pour commenter ces chiffres PMSI (mêmes chiffres, même café « de la fin du monde »…) mais, travaillant moi-même sur cette base de données, je n’ai pas le droit de donner de résultats individualisés. Ceux-ci ont aussi comme inconvénient de pointer du doigt tel ou tel établissement public (l’effet palmarès inversé), sachant que en effet, les bases montrent clairement que les champions des actes en trop sont des établissements privés, ce qui est passé sous silence dans le reportage. Le secteur public met en place les conditions d’une liberté de conscience voire de parole, mais se trouve curieusement en payer les pots cassés auprès du grand public. Le problème, ce n’est pas le CH de Martigues ou d’ailleurs, c’est le mode et le niveau du financement. La dénonciation de profits excessifs concomitants de laboratoires pharmaceutiques était, de ce point de vue, logique. »

 

cash invetsigation

3 réflexions au sujet de « Cash investigation: les commentaires d’André Grimaldi, Frédéric Pierru et Nicolas Belorgey »

  1. 5 ans de statines, 5 ans d’enfer, heureusement qu’un rhumato un peu plus malin à trouver la cause de mes malheurs qui m’ont amène à subir 2 interventions chirurgicales à cause de diagnostic fausse par ce poison de tahor ! J’ai arrêté le tahor en mars et bizarrement mon taux de cholestérol à baisse et surtout le diabète est passé de 6,80 à 6,00 ! Hasard ? Non je n’y crois pas, de plus j’étais devenu un zombie avec des douleurs partout et personne n’avait fait le lien… Une chose est sur, les effets secondaires des statines sont terribles alors pour des bénéfices qui sont loin d’être prouvé….

  2. Je me suis bien gardé de regarder cette émission car je n’aime pas l’esprit qu’y montre Mme Lucet, journaliste que j’estimais beaucoup jusqu’à ce qu’elle montre ce trype de journalisme que j’exècre.
    Médecin et malade, j’ai arrêté le Tahor à la suite d’une rupture partielle de tendon d’Achille effectué en courant vers un autobus de la RATP peu disposé à s’arrêter pour me prendre. Je n’ai plus de problèmes musculo-tendineux depuis.

  3. Merci pour ces analyses très intéressantes !
    Beaucoup d’analogies avec un autre sujet d’actualité, celui du chapitre consacré à l’insuffisance rénale du rapport de la Cour des comptes, sorti voici quelques jours.

    Il dénonce en particulier l’inadaptation des conditions de financement de la dialyse (forfaits perçus par les établissements et rémunérations des néphrologues), qui incitent à privilégier la dialyse en centre, modalité la plus lourde et la plus coûteuse, pour des raisons financières. Cette rentabilité excessive liée au paiement à l’acte a selon la Cdc de nombreux effets pervers : efficacité médiocre des stratégies de prévention et de prise en charge des maladies rénales, initiation de la dialyse trop précoce, freins dans l’accès à la greffe (le meilleur traitement pour le patients qui peuvent en bénéficier, mais aussi le plus économique)…

    Là aussi, c’est donc le système de santé lui-même qui provoque les mauvaises pratiques, les surcoûts, les pertes de chance pour les patients. Comme le souligne Frédéric Pierru, ce ne sont pas les individus qui sont en cause mais le système d’incitations dans lequel ils sont pris.

    http://www.renaloo.com/actualites2/les-dernieres-actualites-liste/1370-cour-des-comptes-mieux-soigner-les-malades-des-reins-a-budget-constant-c-est-possible-il-faut-le-faire

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