Approche médicale de la crise

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par Laurent Degos, en complément de sa chronique parue le 02/06/2015 dans La Croix

En période de crise, qui n’est en fait qu’une mutation due au progrès médical, chacun défend son pré carré et se réfère à des valeurs multiples, catégorielles, de contraintes financières, de défense de l’emploi, de sécurité, de qualité, et d’efficience. En fait la seule valeur en santé est le résultat médical obtenu après la prise en charge du patient.

Après trente années pendant lesquelles les agences de régulation du monde ont sélectionné des indicateurs pour comparer les hôpitaux, base des palmarès qui font la une des journaux, où l’assurance maladie rétribue la « performance » du médecin, la question centrale est de savoir si ces critères correspondent à un mieux pour le malade. Hélas non ! Les indicateurs évaluent le suivi de procédures, de normes ou de protocoles et les études n’ont montré aucune corrélation entre ces indicateurs et le résultat clinique final comme la mortalité, les complications, les handicaps et la qualité de vie. Pourquoi ? Parce que chaque segment de soin ne résume pas à lui seul la chaine de soin qui inclut le médecin traitant, l’hôpital, les soins de suite et l’aide sociale. Seule une vision globale peut estimer le bienfait clinique. Du fait de cette vue partielle, les seuls indicateurs proposés sont actuellement ceux de procédure et non de résultat. Le suivi des procédures dans un secteur de soin ne donne pas de réponse sur le mieux du malade à la fin de son parcours.

Si on admet que le but est le résultat médical évalué en fin de parcours nous devons organiser au mieux ce parcours et insérer l’hôpital dans ce parcours. Il ne s’agit plus d’accroître l’activité hospitalière mais de coordonner les soins amont et aval mêlant le médical et le social. L’hôpital n’est plus un élément isolé évalué sur la T2A mais un chainon, peut être le mieux placé, pour définir le parcours optimal pour chaque maladie. S’il ne prend pas cette place de pilote, d’autres la prendront d’une manière administrative via les ARS ou partielle via les médecins de proximité.

L’efficience n’est plus la T2A inflationniste qui bloque la flexibilité du parcours mais le parcours optimal mêlant à chaque moment efficacité, sécurité et accès. L’hôpital responsable de ce parcours médical optimal serait l’organisateur, le formateur, l’évaluateur, et le coordonateur. Une vision totalement différente de son rôle, qui peut même aller pour un soin, jusqu’à préconiser de ne pas passer par l’hospitalisation.

La question se complique par son corollaire : qui estime le résultat médical ? Jusqu’à présent les mesures et la conformité aux protocoles sont examinées par des inspecteurs et évaluateurs. Le patient a-t-il son mot à dire ? On lui adresse des questionnaires de satisfaction. Mais quelles sont les questions posées ? Les questions concernent l’accueil, l’hôtellerie, les relations avec les personnes rencontrées, comme le font les questionnaires des hôtels. L’hôpital n’est pas qu’un hôtel ! Et le soin ne se résume pas au seul séjour hospitalier souvent raccourci au profit de soins de proximité.

 

Dans l’évaluation de son état de santé,le malade mêle objectivité et subjectivité. L’idée de mesurer les réponses faites par les patients sur le résultat des soins, les PROMs (Patient Report Outcome Mesure) fait son chemin. Le patient juge son « aller mieux », à la fois sur le résultat clinique et sur le ressenti. Si le résultat clinique peut être objectif, les paroles concernant l’ « aller mieux » sont du domaine subjectif. Le problème est alors de mesurer le degré de douleur, de fatigue, d’incapacité de réaliser ses désirs et autres demandes souvent personnelles. Ces données sont elles suffisamment fiables, solides et reproductibles pour permettre des comparaisons entre différents soins ? Un deuxième grand rôle de l’hôpital, puisqu’il est le chef d’orchestre du parcours serait de s’engager dans ce tournant obligatoire de la recherche sur ces PROMs. Il aurait alors la place de tête de pont pour faire évoluer les parcours et le système, ayant en mains les évaluations mesurées et rapportées par les patients.

En conclusion, le recours au patient pour évaluer le soin parait évident. C’est à celui qui reçoit de mesurer le résultat. Celui-ci ne peut être que global et final, intégrant le ressenti subjectif du mieux être individuel. Sortons de la T2A et regardons le résultat médical. Sortons de l’hôpital isolé, évalué isolément, sous contrainte financiere sans autre échappatoire que d’augmenter indéfiniment son activité.

Sortons des mesures basées sur la présence et le suivi de procédures, de normes et de protocoles pour aller vers des mesures de résultat cliniques en fin de parcours. La mesure alors n’est plus une comparaison entre les médecins, entre les hôpitaux ou entre les aides sociales, mais la mesure, chaque année, par rapport à l’année précédente, de l’amélioration de l’état des malades atteints d‘une maladie donnée dans un environnement particulier. Sortons de la comparaison et cherchons la progression des résultats obtenus par un système de soins au cours du temps. On peut alors examiner les vitesses de progression des résultats d’année en année pour un parcours défini comme l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, le diabète compliqué ou non, les cancers, etc…..

Le contexte socio-culturel joue aussi un grand rôle qui explique d’une part les difference des résultats obtenus, et d’autre part la tentation d’augmenter la rentabilité par une selection excluant certains patients. Le fait de mesurer la progression d’année en année supprime cet effet.

L’évaluation du résultat médical par les patients nous aidera à changer notre regard sur l’évaluation du système, oubliant la comparaison, évaluant sa progression, et recentrant la mesure sur le patient lui-même. Il sera aussi le levier que personne ne contestera pour construire un futur différent et redonner à l’hôpital le rôle de maître d’œuvre dans la chaine du soin.

 

 

3 réflexions au sujet de « Approche médicale de la crise »

  1. Cette approche me semble tout-à-fait intéressante en ce qu’elle prône une évaluation basée sur le résultat médical, incluant le jugement du patient, et portant sur l’ensemble du parcours de soins, intégrant l’ensemble des chainons concernés, dont le chainon hospitalier.

    Pourtant, à moins d’avoir mal compris, il ne me parait pas évident que l’hôpital soit le mieux placé pour être « l’organisateur, le formateur, l’évaluateur et le coordonnateur » de ce résultat médical.

    Je tiens à préciser d’emblée que les remarques qui suivent ne procèdent pas d’un
    quelconque corporatisme et visent simplement à faire avancer la réflexion commune.

    Tout d’abord, il faut bien voir que l’hôpital n’est concerné que par une proportion
    minoritaire des états de santé de la population – états de santé les plus sévères ou les plus complexes, certes, mais néanmoins minoritaires. D’autre part, bien qu’une évaluation « par maladie » paraisse au premier chef logique, la réalité d’un patient donné – à qui reviendrait le jugement terminal – est bien souvent constituée de plusieurs affections plus ou moins simultanées qui composent un état global, sur lequel il établira son appréciation.

    En outre, comme l’écrit lui-même L.Degos, « le soin ne se résume pas au seul séjour
    hospitalier souvent raccourci au profit de soins de proximité ». Dès lors, comment ne pas associer les différents intervenants de la chaine de soins pour définir un parcours optimal, notamment le médecin traitant ?

    Par ailleurs, le parcours réel d’un patient atteint d’une affection donnée, même unique, n’est-il pas conditionné par ses conditions de vie, son environnement matériel et relationnel, les ressources de soins dont il peut disposer, etc.

    Enfin, sur quels arguments voudrait-on placer l’hôpital comme « le chef d’orchestre » du parcours ? N’y aurait-il pas quelque limitation du champ visuel d’un hospitalier, à être placé dans la chaine de soins de façon à n’avoir qu’un aperçu partiel du parcours du patient, aperçu conditionné par le contexte très particulier du séjour hospitalier par rapport aux conditions de vie « ordinaires » ?

    Souhaitons une approche plurielle de cette question…

    • suite à votre commentaire, effectivement le chainon ne peut-^tre quévolutif, l’évaluation proposé surtout en ce qui concerne le patient, celui est bien trop souvent totalement obsolète, car son ressenti, son suivi ses conditions de vie ne sont jamais prises en compte dans bien des domaines. Ma belle soeur sous dialyse depuis les années 70 souffre de plein fouet de la dégradation de ce monde qu’elle appelle dorénavant hinospitalier, les droits des patients totalement bafoués, les réflexion de tous genres, les manques de personnels, sans compter ceux mal formés, les absences à répétitions, oui , je crains qu’elle n’est raison, tout fout le camp de toute part, et en premier lieu, se sont bien les patients qui sont en première ligne et qui subissent la lente descente aux enfers d’un systèmeoù tout n’est que profit pour les uns , rentabilité pour les autres, commes elle le dit les blouses blanches ont perdus de leur superbe et leurs âmes, que leur vocation s’est envolée au profit des lobbies, et de leur bien être, patient circulez, il n’y a rien à voir . Comme je comprends son amertume et sa colère.

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